苓桂術(shù)甘湯加味的臨床應(yīng)用體會及驗(yàn)案舉隅

葉 青，吳品奎，余 嵐

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 宜興 214299）

苓桂術(shù)甘湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》一書中，方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味中藥組成，具有溫陽化飲、健脾利濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、防治大鼠實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍、抑制胃液分泌等作用[1-2]。桂枝常用來治療心悸、水腫等病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，桂枝的主要成分桂皮醛具有降壓、利尿、健胃等作用[3]。白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，常用于治療脾虛食少、腹脹泄瀉諸癥。研究發(fā)現(xiàn)，從白術(shù)中分離出的揮發(fā)油、多糖等成分對胃腸有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)胃腸的蠕動[4]。以上研究從現(xiàn)代藥理學(xué)角度解釋了苓桂術(shù)甘湯之所以能夠治療冠心病、高血壓、胃腸疾病的機(jī)制及原因。吳品奎為湖南省名中醫(yī)，從醫(yī)60 余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療脾胃病、肝膽病、失眠、眩暈癥等內(nèi)科常見病及疑難雜癥，尤其對于消化系統(tǒng)疾病的治療頗有建樹。吳老認(rèn)為，脾胃居于中焦，互為表里，為氣血生化之源、后天之本，脾胃運(yùn)化失健，水濕代謝異常，會引起諸多消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀，如腹脹、腹痛、納少、便溏、浮腫、困重、內(nèi)臟下垂、出血、食少、胃脘脹或痛、嘔惡、呃逆、噯氣等。吳老認(rèn)為抓住后天之本，健運(yùn)脾胃，就能治療臨床上很多的消化系統(tǒng)疾病。筆者在吳老的指導(dǎo)下根據(jù)辨證施治的原則抓住脾虛陽虛水飲這一病機(jī)，臨證時(shí)常用苓桂術(shù)甘湯加味治療各科疾病，臨床效果顯著，既擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，又促進(jìn)了經(jīng)方的傳承發(fā)展。現(xiàn)茲舉驗(yàn)案3 則，報(bào)告如下。

1 驗(yàn)案

1.1 多寐治驗(yàn)一則

患者董某，男，17 歲，體型偏胖，于2020年9 月23 日初診。其自訴于9 年前開始出現(xiàn)多寐，程度尚輕，近幾個(gè)月來在學(xué)校上課時(shí)時(shí)常入睡（曾被老師勸來醫(yī)院就診），呼之能醒，被人喚醒數(shù)秒后繼而入睡，甚則站立時(shí)亦能入睡，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，四肢活動可，平素易打噴嚏，流清鼻涕，冬天易鼻塞，口干喜冷飲，納可，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈滑。其既往有過敏性鼻炎病史。中醫(yī)診斷：多寐，證屬胃熱脾虛、清陽不升，病機(jī)為痰飲蔽阻清竅。治宜健脾化濕祛痰、清熱開竅醒神，方選苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20 g、桂枝12 g、白術(shù)10 g、炙甘草5 g、薏米仁20g、白扁豆10 g、砂仁5 g（后下）、蜜遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、石斛10g、知母10g、辛夷花9g（包煎）、蒼術(shù)10g。水煎服，共服7 劑。服藥后，該患者自訴上述癥狀基本消失，上課時(shí)未再打瞌睡，自感頭腦較前明顯清醒，故再服原方7 劑以鞏固治療。

按：脾胃同居中焦，共主飲食的消化、吸收、輸布。若脾胃失運(yùn)，則水濕不化，積聚而生痰，蘊(yùn)之而化熱，痰、濕、熱三者為患，而產(chǎn)生多寐、嗜睡癥。正如《脾胃論》中所述“脾胃之虛，怠惰嗜臥”，《丹溪心法·中濕》中所謂“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥” 。故治以健脾化濕祛痰、清熱開竅醒神，方用苓桂術(shù)甘湯加味。方中的茯苓、白術(shù)、薏米仁、白扁豆可健脾、化痰、祛濕，桂枝、甘草可溫陽、化氣、行水，砂仁可醒脾化濕，蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲可化痰、開竅、醒神，石斛、知母可清胃養(yǎng)陰，辛夷花、蒼術(shù)可祛濕通竅。上述諸藥合用，可共奏健脾化濕祛痰、清熱開竅醒神之功。

1.2 眩暈治驗(yàn)一則

患者唐某，男，57 歲，于2013 年6 月5 日初診。其自訴反復(fù)頭暈7 年余，曾在某市級醫(yī)院就診，被診斷為后循環(huán)缺血、眩暈癥等。1 個(gè)月前其在工作疲勞后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦０Y狀，如坐舟車，伴惡心、嘔吐、痰涎，其身體困重，不思飲食，舌淡有齒痕，苔白滑，脈滑。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬脾陽不振，病機(jī)為痰飲蔽阻清陽。治宜溫陽化飲、健脾和胃、化痰祛濕，方選苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20 g、桂枝12 g、白術(shù)10 g、炙甘草5 g、姜半夏6 g、天麻20 g、蜜遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、雞內(nèi)金10g、炒麥芽20g。水煎服，共服7 劑。服藥后，該患者自訴頭暈癥狀較前明顯減輕，已無惡心嘔吐癥狀，生活能自理，繼續(xù)服用7 劑后諸癥悉除。

按：眩暈是以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[5-6]。《傷寒論》第67 條中說：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”朱丹溪謂“無痰則不作眩”。本案中患者反復(fù)頭暈7 年余，伴惡心、嘔吐、痰涎、身體困重、納食不香，其舌淡有齒痕、脈沉，屬脾陽不振、痰飲內(nèi)生之證。治法方面應(yīng)遵循 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，故選用苓桂術(shù)甘湯加味。本方重用甘淡之茯苓（為君藥），可健脾利水、滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣藥，可溫陽化氣、平?jīng)_降逆。苓、桂相合，為溫陽化氣、利水平?jīng)_之常用組合。白術(shù)為佐藥，可健脾燥濕。苓、術(shù)相須，為健脾祛濕的常用組合，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。桂、術(shù)同用，也是溫陽健脾的常用組合。炙甘草用于本方，其用有三：一者可合桂枝以辛甘化陽，助溫補(bǔ)中陽之力；二者可合白術(shù)以益氣健脾，崇土以利制水；三者可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。四藥合用，可溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆。全方溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為治療痰飲病之和劑[7]。方中加用姜半夏、天麻，取姜半夏白術(shù)天麻湯之意，起到燥濕、化痰、止眩之功效，且姜半夏有和胃降逆之功[8]。蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲可化痰、開竅、醒神，雞內(nèi)金、炒麥芽可健脾、和胃、消食。上述諸藥合用，可共奏溫陽化飲、健脾和胃、化痰祛濕之功。

1.3 頭痛治驗(yàn)一則

患者李某，女，16 歲，于2021 年5 月2 日初診。其自訴1 周前出現(xiàn)頭痛癥狀，當(dāng)時(shí)伴低熱、咳嗽，咳痰不明顯。其曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診予以消炎退熱治療，來我科就診時(shí)已無畏寒發(fā)熱癥狀，偶爾咳嗽，流黃鼻涕，惡心欲吐，頭痛仍存，且行走時(shí)頭昏明顯，納眠尚可，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈滑。該患者平素喜冷飲。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬痰濕中阻，病機(jī)為頭竅失養(yǎng)，清竅被擾。治宜溫陽健脾化濕、祛痰通竅醒腦兼以清熱，方選苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯加減：茯苓20 g、桂枝12 g、白術(shù)10 g、炙甘草5 g、半夏10g、天麻20 g、蜜遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、桔梗10g、杏仁10g、辛夷花9g（包煎）、蒼術(shù)10g、生姜3 片。水煎服，共服7 劑。并配合蒲地藍(lán)消炎口服液治療。5 月9日該患者復(fù)診時(shí)已無咳嗽、流黃鼻涕癥狀，自訴頭痛、頭昏稍減輕，惡心仍存，伴納差，夜寐欠佳，舌淡紅，苔白，脈滑。考慮其熱邪已消，故囑其停服蒲地藍(lán)消炎口服液，其痰濕仍存，故繼續(xù)以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。在原方的基礎(chǔ)上去杏仁、辛夷花、蒼術(shù)，加雞內(nèi)金10g、炒麥芽20g、陳皮6g、合歡皮15g，共服7 劑。服藥后其上述癥狀基本消失。

按：痰濕頭痛為頭痛證型之一，乃因痰濕上蒙清竅所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》中說：“因于濕，首如裹。”痰濕頭痛的特點(diǎn)為頭痛有沉重感，或如有物包裹之感，兼見胸脘滿悶、嘔惡痰多、發(fā)作無時(shí)、苔白膩、脈滑或濡滑。宜以化痰祛濕之法治之，方用半夏白術(shù)天麻湯、芎辛湯、導(dǎo)痰湯等。本案患者平素喜冷飲，久則脾陽受損，脾失建運(yùn)，痰濕內(nèi)生，濕久蘊(yùn)熱，阻遏清陽，上蒙清竅，致頭痛頭昏等癥狀出現(xiàn)。苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯加減方中的茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草可溫陽、健脾、化濕，蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲可化痰開竅，半夏、生姜可降逆止嘔，辛夷花、蒼術(shù)可祛濕通竅，桔梗、杏仁可宣肺、化痰、止咳，天麻可熄風(fēng)通絡(luò)，雞內(nèi)金、炒麥芽可健胃消食，合歡皮可安神助眠。上述諸藥合用，可共奏溫陽健脾化濕、祛痰通竅醒腦之功。另外，加服中成藥蒲地藍(lán)消炎口服液可清熱解毒。

2 結(jié)語

近年來隨著社會的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣出現(xiàn)明顯改變。飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，冷飲過用，久則損傷脾胃，濕聚成痰，痰阻中焦，以致清陽不升，清竅受擾，使多寐、眩暈、頭痛等痰濕相關(guān)性頭部疾患的發(fā)病率越來越高。多寐、眩暈、頭痛等病癥的發(fā)病機(jī)制及病因目前尚未完全知曉，西藥治療的效果有限，而采用中醫(yī)辨證療法往往能取得較好的療效[9-10]。筆者在吳老的指導(dǎo)下，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為頭部作為“清陽之府”“諸陽之會”，需得到輕清陽氣的充養(yǎng)方能發(fā)揮其正常功能，而脾胃為中焦之官，是臟腑精氣升降運(yùn)動的樞紐，脾胃主運(yùn)化、司升降的功能正常方能使水谷清氣充沛，以致“清陽出上竅”，痰濁不生[11]。在吳老的指導(dǎo)下，筆者臨證治療多寐、眩暈、頭痛等痰濕相關(guān)性頭部疾患時(shí)，遵循《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，以溫陽化飲、健脾利濕為治則，靈活運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方苓桂術(shù)甘湯加味，取得了顯著的成效。