新型神經(jīng)阻滯針對(duì)TKA老年患者行CFNB的效果*

湯正美，李慧芹，胡一平

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫 214000；2.石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050056)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床治療膝關(guān)節(jié)病的主要方案之一，能顯著恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[1-3]。2014年美國(guó)麻醉和骨科專家共識(shí)建議TKA圍術(shù)期采用以神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛，近年來(lái)的臨床實(shí)踐證明股神經(jīng)阻滯效果確切，尤其是連續(xù)阻滯不僅持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)具有積極促進(jìn)作用[4-6]。既往臨床行股神經(jīng)連續(xù)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)多采用德國(guó)進(jìn)口的貝朗神經(jīng)阻滯針套件，針內(nèi)留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，這種操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，難以大面積推廣。有文獻(xiàn)報(bào)道，新型外套管置入式神經(jīng)阻滯針操作簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉[7-8]。目前關(guān)于兩種阻滯針的應(yīng)用效果比較臨床報(bào)道鮮少。老年患者各器官衰退，手術(shù)耐受性差，疼痛明顯。本研究選取行TKA治療的78例老年患者進(jìn)行分組研究，以期為臨床完善老年TKA患者神經(jīng)阻滯方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象 選取2020年1月—2021年5月78例行TKA治療的老年患者，根據(jù)Doll’s臨床病例隨機(jī)法分常規(guī)組、試驗(yàn)組，每組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單膝病變，經(jīng)保守治療無(wú)效后初次行TKA治療；(2)年齡>60歲；(3)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉或TKA禁忌；(2)無(wú)法配合進(jìn)行視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估者；(3)長(zhǎng)期酗酒；(4)術(shù)前1周內(nèi)接受固醇類或阿片類藥物治療；(5)穿刺部位感染；(6)術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙或慢性疼痛。本研究獲聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào)2022030)。

1.1.2主要藥物及器材 阿托品(成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021304)、苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020502)、0.5%羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151)、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160427)、2%利多卡因(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22020051)、羅庫(kù)溴銨(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183265)、七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156)。新型外套管置入式神經(jīng)阻滯針(The Patent of P.R.C 200820152063和200920166821.7)、德國(guó)貝朗神經(jīng)阻滯針(D80 4894154N)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)組治療 常規(guī)組采用常規(guī)神經(jīng)阻滯針行CFNB，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 μg、苯巴比妥鈉100 μg。超聲引導(dǎo)下短軸平面外穿刺技術(shù)，患者取仰臥位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%羅哌卡因20 mL，拔出針芯后置入導(dǎo)管，深度8～15 cm，拔出外套管。術(shù)中復(fù)合全麻，靜注芬太尼(2～5 μg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、2%利多卡因(40 mg)以及羅庫(kù)溴銨(0.5～1.0 mg/kg)進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，置喉罩，潮氣量8～11 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼氣末二氧化碳分壓4～4.53 kPa。術(shù)中靜注芬太尼、丙泊酚，復(fù)合吸入七氟醚，最低肺泡有效濃度維持1.3。術(shù)后股神經(jīng)留置導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，行自控鎮(zhèn)痛，配方為0.5%羅哌卡因+0.9%NaCl溶液150 mL，持續(xù)量為3 mL/h，單次3 mL，鎖定時(shí)間20 min，結(jié)合患者疼痛程度每次調(diào)整25%。患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛期間VAS得分>4分，按壓鎮(zhèn)痛泵3次無(wú)效，則靜注氟比洛芬酯50 mg。

1.2.2試驗(yàn)組治療 試驗(yàn)組采用新型神經(jīng)阻滯針行CFNB，同常規(guī)組術(shù)前30 min肌注阿托品，超聲引導(dǎo)下短軸平面外穿刺技術(shù)，患者取仰臥位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%羅哌卡因20 mL，拔出針芯，將外導(dǎo)管輕柔向前置入3～4 cm，拔出外套管，注射無(wú)阻力、回抽無(wú)血后，采用3M貼膜固定，術(shù)中復(fù)合全麻及術(shù)后處理同常規(guī)組。手術(shù)入路、假體生產(chǎn)廠家相同，由同一醫(yī)師完成手術(shù)操作，麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛操作由同一麻醉師完成。

1.2.3記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄阻滯前、阻滯后(5、10、20以及30 min)常規(guī)組和試驗(yàn)組患者的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。

1.2.4記錄穿刺次數(shù)、穿刺用時(shí)、起效時(shí)間 穿刺次數(shù)指針穿刺皮膚的次數(shù)。穿刺用時(shí)指開(kāi)始穿刺皮膚至完成注藥時(shí)間。神經(jīng)阻滯完成，間隔3 min評(píng)估感覺(jué)阻滯情況：完全無(wú)感覺(jué)為3分，無(wú)痛覺(jué)為2分，無(wú)溫覺(jué)為1分，正常為0分，總分≥2分則阻滯良好[9]。阻滯起效用時(shí)：是指阻滯完成至阻滯良好所用的時(shí)間。

1.2.5術(shù)后疼痛程度 兩組患者于術(shù)后6、12、24、48、72 h根據(jù)VAS評(píng)價(jià)靜息與運(yùn)動(dòng)態(tài)疼痛程度，分?jǐn)?shù)為0～10分[10]，分?jǐn)?shù)與疼痛情況間呈正相關(guān)。

1.2.6術(shù)后患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度 記錄兩組患者術(shù)后12、24、48、72 h患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲度。股四頭肌肌力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：肌力正常，可自如運(yùn)動(dòng)，記5分；肢體可對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，記4分；肢體可抵抗地心引力，抬離創(chuàng)面，記3分；肢體可在水平面運(yùn)動(dòng)，記2分；肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，記1分；肌肉完全癱瘓，無(wú)法進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)，記0分[11]。主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度是患者在可耐受最大疼痛程度時(shí)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)的最大角度。

1.2.7記錄局部炎癥反應(yīng)指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后6、12、24、48以及72 h采集膝關(guān)節(jié)腔引流袋中引流液3 mL ，離心分離取上清液，以ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。試劑盒由珠海麗珠試劑股份有限公司提供。

1.2.8記錄并發(fā)癥的發(fā)生率 于術(shù)后2周出院時(shí)記錄并計(jì)算兩組患者血腫、感染、神經(jīng)損傷、肌力障礙、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組TKA老年患者的性別、年齡、病程、ASA分級(jí)、患側(cè)、手術(shù)耗時(shí)、膝關(guān)節(jié)病類型以及合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組TKA老年患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 血流動(dòng)力學(xué)(HR、MAP、SpO2)指標(biāo)

兩組TKA老年患者阻滯前、阻滯后5、10、20以及30 min HR、MAP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組TKA老年患者CFNB前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes before and after CFNB between the two groups

2.3 穿刺次數(shù)、穿刺用時(shí)、阻滯起效用時(shí)間

試驗(yàn)組TKA老年患者穿刺用時(shí)、穿刺次數(shù)少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組阻滯起效用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組TKA老年CFNB患者穿刺次數(shù)、穿刺用時(shí)、起效時(shí)間的比較Tab.3 Comparison of puncture numbers,puncture time,and onset time of CFNB action between the routine group and the experimental group

2.4 術(shù)后疼痛程度(術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS得分)比較

兩組TKA老年患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS得分先升高后降低，術(shù)后48 h達(dá)峰值；試驗(yàn)組術(shù)后12 h靜息及運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS得分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組TKA老年患者術(shù)后疼痛程度的比較Tab.4 Comparison of postoperative pain levels between the two groups

2.5 術(shù)后患肢股四頭肌肌力及主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度

與術(shù)后12 h比較，兩組TKA老年患者術(shù)后24、48以及72 h患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后12、24、48以及72 h相同時(shí)間點(diǎn)患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較Tab.5 Comparison of limb quadriceps muscle strength and active joint flexion angle between the two groups after TKA

2.6 局部炎癥反應(yīng)指標(biāo)

與術(shù)后6 h比較，兩組TKA老年患者術(shù)后12、24以及48 h 膝關(guān)節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12、24以及48 h試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平逐低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組TKA老年患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流液中局部炎癥因子比較Tab.6 Comparison of local inflammatory response indexes in knee joint drainage fluid between the two groups

2.7 并發(fā)癥

兩組TKA老年患者均未發(fā)生血腫、感染、神經(jīng)損傷、肌力障礙等并發(fā)癥，試驗(yàn)組滲漏率(2.56%)低于常規(guī)組(23.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.341，P=0.007)。

3 討論

相關(guān)研究表明，TKA術(shù)后約60%的患者遭受劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患肢功能鍛煉[12-13]。有效的鎮(zhèn)痛措施可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。老年患者對(duì)疼痛耐受性差，基于無(wú)痛、快速康復(fù)的外科理念，臨床仍亟需探尋科學(xué)高效的鎮(zhèn)痛措施。

膝周股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等阻滯可用于TKA后鎮(zhèn)痛[14-16]。老年患者TKA后膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛最顯著，股神經(jīng)阻滯主要抑制膝關(guān)節(jié)前方的傷害性刺激傳導(dǎo)，對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛具有重要作用，同時(shí)有助于促進(jìn)股四頭肌放松，降低肌肉阻力，維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[17]。本研究?jī)山M患者分別采用國(guó)產(chǎn)新型神經(jīng)阻滯針、常規(guī)進(jìn)口貝朗神經(jīng)阻滯針進(jìn)行CFNB，結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)新型神經(jīng)阻滯針行CFNB在減少TKA患者穿刺次數(shù)及滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短穿刺用時(shí)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且不影響神經(jīng)阻滯起效用時(shí)。常規(guī)進(jìn)口貝朗神經(jīng)阻滯針的導(dǎo)管柔軟、易回彈、置管困難，且易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端移位而導(dǎo)致藥物外漏至組織間隙或滲出，甚至影響鎮(zhèn)痛效果。國(guó)產(chǎn)新型神經(jīng)阻滯針則具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)針尖斜面度角為30 °，更易感受闊筋膜、髂筋膜突破感，同時(shí)可減少對(duì)神經(jīng)的損傷；(2)針外套管的設(shè)計(jì)操作簡(jiǎn)便，降低置管失敗風(fēng)險(xiǎn)，有效縮短穿刺用時(shí)，且有助于促使其與周圍組織緊密貼合，針體置于神經(jīng)附近，避免出現(xiàn)滑脫，降低滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)留置導(dǎo)管由聚氨酯材料制成，組織相容性良好，前端有多個(gè)側(cè)孔，有利于維持藥物輸注通暢，提高鎮(zhèn)痛效果[18-19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用新型神經(jīng)阻滯針行CFNB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后患肢股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)不明顯。

TKA術(shù)中的創(chuàng)傷性操作及麻醉藥物的應(yīng)用誘發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致局部炎癥細(xì)胞因子大量分泌[20-21]。IL-6是一種多效應(yīng)細(xì)胞因子，應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)促使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，誘發(fā)TNF-α釋放增加，參與術(shù)后疼痛的發(fā)生、發(fā)展[22-23]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后12 h膝關(guān)節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平更低。羅哌卡因可通過(guò)減輕炎癥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)、交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激軸的刺激作用而減少TNF-α、IL-6的合成及釋放，同時(shí)采用新型神經(jīng)阻滯針有助于確保藥物輸注通暢性以維持有效的血藥濃度[24-25]。因此，術(shù)后12 h試驗(yàn)組TNF-α、IL-6水平更低，但隨阻滯時(shí)間增加，兩組均可達(dá)到有效的血藥濃度，此可解釋術(shù)后24以及48 h組間炎癥因子水平趨于一致的原因。此外，TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平與VAS得分變化趨勢(shì)一致，亦表明臨床可通過(guò)減輕患者炎癥反應(yīng)緩解疼痛，但疼痛介質(zhì)的傳導(dǎo)受多個(gè)系統(tǒng)、多種通路調(diào)節(jié)，如何進(jìn)一步貫徹?zé)o痛理念仍需更多實(shí)驗(yàn)深入探究。

綜上所述，新型神經(jīng)阻滯針行CFNB應(yīng)用于TKA患者，可減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺用時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕TKA患者疼痛程度及局部炎癥反應(yīng)。