加溫加濕CO2在預防人工氣胸胸腔鏡下食管癌切除手術患者術中低體溫中的應用效果

魏文霞，張麗娟，沈 媛 (.南京中醫大學附屬醫院 江蘇省中醫院，江蘇 南京 009；.淮安市第一人民醫院，江蘇 淮安 3000)

中國是食管癌發病率最高的國家之一，死亡率在全部惡性腫瘤中排第四[1]。當前，外科手術仍是治療早中期食管癌的首選手段。隨著微創手術和腔鏡技術的飛速發展，胸腔鏡下食管癌切除術已逐步取代傳統開胸手術[2]，相比傳統開放手術，胸腔鏡下食管癌切除術雖有減小手術創傷、減輕術后并發癥等眾多優勢，但由于其操作空間有限，在清掃喉返神經旁淋巴結時存在局限性，易造成患者術后喉返神經的損傷[3]。近年來，國內外學者們相繼提出把人工氣胸應用于胸腔鏡食管癌切除術中，能很好地彌補傳統胸腔鏡下食管癌切除手術的不足。人工氣胸是指人為的向胸腔內充入CO2，使胸腔內形成穩定的正壓，抵消對側正壓通氣壓力及腹壓，使膈肌下降，術側肺更容易塌陷，縱隔組織間隙增寬，更好的暴露手術視野[4]。人工氣胸的安全性和可行性在國內外研究中都已得到了廣泛的證實，因此人工氣胸胸腔鏡食管癌切除手術在臨床上得到了廣泛運用。但是研究表明胸腔鏡手術患者術中低體溫發生率高達64.3%[5],而建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術在此基礎上還增加了干冷CO2這一低體溫危險因素，勢必會增加此類手術患者術中低體溫的發生。有研究認為加熱、加濕的CO2可以降低腹腔鏡手術患者術中低體溫的發生率[6]，但目前還未有人將其運用到建立人工氣胸中去。故本研究對患者進行全程綜合保溫的前提下，運用加溫加濕CO2在胸腔鏡下食管癌切除手術中建立人工氣胸，以維持患者術中體溫的恒定，降低患者術中低體溫及其并發癥的發生，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取淮安市第一人民醫院2019年6月～2020年12月于全身麻醉下行胸腔鏡下食管癌切除手術患者69例作為研究對象。納入標準：①擇期建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術； ②患者年齡50～75歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤預計建立人工氣胸時間1～2 h，總手術時間3～4 h；⑥患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。排除標準：①有體溫調節和代謝異常疾病；②有嚴重心、肺、肝、腎及血液系統疾病；③術中發生大出血、休克等嚴重并發癥。本次研究經過院醫學倫理委員會同意。

1.2分組

1.2.1分組方法：根據完全隨機對照試驗樣本量計算公式及以往文獻核心體溫標準差估計值計算樣本量，每組所需樣本量至少為28例，考慮到20%的脫落率，故總樣本量為70例。根據患者手術順序編號，通過計算機獲得70個隨機數字，每個編號對應1個隨機數字，將隨機數字從小到大排序， 前35個隨機數字對應的編號為試驗組，后35個隨機數字對應的編號為對照組。 將分組方案用不透光的信封保存，在信封外面標記編號，根據患者的手術序號拆信封確定其分組，由不參與具體研究的專人負責管理。

1.2.2干預措施：患者入室后將手術室溫度維持在22℃～24℃，濕度維持在50%～60%；采用患者身下放置3M充氣式保溫毯聯合下肢棉被覆蓋的方法進行術前預保溫和術中保溫；術中所用的沖洗液及靜脈輸入液體均由電熱恒溫箱加熱至37℃；術后均覆蓋棉被送至復蘇室。試驗組應用由storz加溫氣腹機和英仕醫療呼吸機加濕器加溫加濕至37℃、98%的CO2建立人工氣胸。對照組應用storz加溫氣腹機吹出的未加溫加濕處理的CO2建立人工氣胸。兩組氣胸壓保持在8 mmHg，流量為8 L/min。

1.2.3監測指標：監測患者手術開始前、人工氣胸建立后30 min、建立后60 min、人工氣胸撤除時、撤除后30 min、手術結束時、手術過程中患者的核心體溫；記錄患者術中低體溫發生率、寒戰發生率及術后蘇醒時間。其中核心體溫的監測方法是在麻醉后于患者鼻咽部放置PilipsMP50監護儀上的溫度探頭以監測其鼻咽溫，置入深度為患者鼻翼至耳垂的距離，當核心體溫<36℃時表示發生術中低體溫。另外，患者的年齡、性別、身高、體重、術中輸液量等一般資料通過手術麻醉系統進行收集。

1.2.4統計學方法：所有數據采用SPSS25.0統計學軟件進行分析處理。采用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組一般資料的比較:對照組有1例患者術中胸腔鏡探查后中轉開胸，故最終以試驗組35例、對照組34例完成本研究。兩組年齡、身高、體重、性別、ASA分級、建立人工氣胸時長、手術總時長、出血量的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組不同時間點核心溫度的比較：兩組在手術開始前和建立人工氣胸后30 min的核心體溫差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組在建立人工氣胸后60min、撤除氣胸時、撤除氣胸后30 min及手術結束時的核心體溫差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2；兩組的核心體溫均隨手術時間的推進而逐步下降，但試驗組的下降幅度低于對照組，在建立人工氣胸期間尤為明顯。見圖1。

表2 兩組不同時間點核心溫度的比較

圖1 兩組患者不同時間點核心溫度的變化

2.3兩組低體溫相關并發癥的比較:試驗組術后寒戰發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術中低體溫發生率低于對照組，蘇醒時間短于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組低體溫相關并發癥的比較

3 討論

在胸腔鏡下食管癌根治手術中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸有利于維持患者術中體溫，減少術中體溫的下降幅度。本研究發現，雖然兩組患者在手術過程中核心體溫均呈下降趨勢，但加溫加濕組的下降幅度明顯小于未加溫加濕組，特別是在建立人工氣胸期間。目前尚未有研究將加溫加濕技術運用到人工氣胸中，但加溫加濕CO2對維持腹腔鏡手術患者術中體溫中的積極作用已得到了證實。郎榮蓉的研究表明，在新生兒和嬰兒腹腔鏡手術中注入加溫CO2氣體，有利于維持患兒術中體溫恒定[7]。徐翠等人認為應用加溫、加濕的CO2建立氣腹可更好地維持普外科行腹腔鏡手術患者的術中體溫，這種獲益隨手術時間的延長而更為顯著[8]。這是由于在腔鏡手術中，汽化的CO2會以室溫及相對為0的濕度吹入人體，這種連續流動的干冷CO2會對腹膜造成結構、形態和生化損傷，同時會導致術中體溫降低和蘇醒時間延長，加重疼痛及腹腔粘連的形成[9]。另外有研究表明，CO2總量可以作為腔鏡手術低體溫的一個獨立危險因素，持續灌注的干冷CO2可能進一步加重患者術中體溫的下降[10]。而國外的Bessel最早發現了這一問題，并將加溫加濕技術運用到建立氣腹的模式來預防體溫下降。本研究則利用加溫加濕的CO2建立溫濕度適宜的胸腔環境，通過減少體液蒸發導致的胸膜熱量散失以及降低干冷刺激導致的組織氧耗來維持患者的術中體溫。此外，本研究發現在人工氣胸后30min兩組患者的體溫差異無統計學意義，這可能是因為加溫加濕CO2預防體溫降低需要一定的作用時間，而此后隨著手術時間的推進加溫加濕CO2維持體溫的作用便顯現出來。另外，本研究中兩組患者的核心體溫在整個手術過程中均有不同程度的下降，一方面是由于在全身麻醉手術中，患者的核心體溫會呈現3個時相的下降，另外胸腔鏡下食管癌根治手術時間較長，肢體暴露較多，即使采取了積極保溫措施，仍然不能完全阻止體溫的下降。但在胸腔鏡下食管癌切除手術中運用加溫加濕人工氣胸，雖然不能完全阻止患者術中的體溫下降，但可降低其下降幅度，對患者術中體溫起到很好的維持作用。

在胸腔鏡下食管癌根治手術中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸有利于降低術中低體溫的發生率，縮短術后蘇醒時間。術中低體溫是指在麻醉和手術期間人體核心溫度<36 ℃，也被稱為術中非計劃性低體溫或意外低體溫[11]。術中體溫降低可引起術后寒戰、呼吸抑制、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、增加切口感染等，影響患者預后[12]。加溫加濕CO2在預防腹腔鏡手術患者術中低體溫中的安全性和有效性都已經得到證實。龔慧芬認為在婦科腹腔鏡手術中使用加溫CO2可明顯降低患者圍術期低體溫和術后寒戰的發生，同時縮短了術后麻醉復蘇時間[13]。研究證實普外科手術中應用加溫和加濕CO2建立人工氣腹對預防術中體溫的積極作用。然而在胸腔鏡手術過程中，一方面由于術中使用的光源通過切口直接照射于胸腔內形成了干燥的環境，大面積胸膜暴露于鏡下，使體液蒸發增加導致熱量流失；另一方面因為手術體位均采用側臥位，使得皮膚的暴露面積增大而致散熱增加。這些因素共同作用，增加了胸腔鏡手術患者術中低體溫的風險[14]。在回顧性分析中發現胸腔鏡手術患者術中低體溫發生率高達64.3%。為預防胸腔鏡手術術中低體溫的發生，王雪靜等[15]建議對胸腔鏡手術患者采取綜合保溫措施。魯凱則認為使用充氣式保溫毯時下半身蓋毯比身下毯的保溫效果更好，患者術中低體溫的發生率更低[16]。但以往研究中都未考慮到，在建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術中，除了承擔與普通胸腔鏡手術同樣的術中低體溫風險外，還增加了干冷CO2這一危險因素。本研究則運用加溫加濕的CO2建立人工氣胸，不僅解決了這一問題，且有效降低了患者術后低體溫發生率，同時縮短了蘇醒時間。其中未加溫加濕組發生低體溫的4例患者中有3例都是發生在人工氣胸期間，而加溫加濕組在這一時間段則未有患者出現低體溫，這也說明了運用加溫加濕CO2建立人工氣胸的重要性。但這兩組的術后寒戰的發生率差異無統計學意義，這可能是由于兩組患者均采取了全程的充氣式保溫毯以及綜合保溫措施。這也說明了采取主動保溫措施也可有效降低術中低體溫及其并發癥的發生。

綜上所述，在胸腔鏡下食管癌切除手術中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸能有效維持患者術中核心體溫，減少術中低體溫的發生，縮短患者術后蘇醒時間。本研究為患者術中體溫維持提供指導，能夠減少術中低體溫及其引起的一系列并發癥的發生，促進患者快速康復，具有較好的經濟及社會效益。但本研究還存在一定局限性，由于干預方法無法對巡回護士設盲，可能會對數據的采集造成一定的偏移。另外本研究中，利用呼吸機加濕器對CO2進行加濕，濕度的控制及效果還有待進一步研究驗證。因此，希望以后進一步開展減少數據偏移、加強濕度控制等方面的研究，為護理人員提供科學的工作指南，提高手術室護理質量。