雙水平氣道正壓通氣在輕度呼吸窘迫早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運中的臨床應用

湯華波，凌增圣，農(nóng)宣樺 (廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新陽院區(qū)急診科，廣西 南寧 530003)

早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運是區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運的重要工作，特別是將有高危因素的早產(chǎn)兒從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運到條件較好的三級醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)進行救治，對改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及降低病死率有重要意義。由于早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均未完善，更容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關疾病，其中呼吸窘迫綜合征(RDS)是早產(chǎn)兒死亡及傷殘的常見病因之一[1]。因此，在早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運，尤其是早期早產(chǎn)兒(指胎齡<34周)轉(zhuǎn)運過程中常需要給氧及呼吸支持，如果采用傳統(tǒng)氣管插管有創(chuàng)呼吸支持，將帶來的呼吸機相關性肺損傷、感染、支氣管發(fā)育不良等并發(fā)癥嚴重影響早產(chǎn)兒、尤其是極早早產(chǎn)兒(指胎齡<28周)的遠期預后[2]。近年來在新生兒呼吸支持中，臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先應用無創(chuàng)通氣。而雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是一種新型無創(chuàng)的壓力支持通氣模式，由于其可設定額外的壓力支持，使潮氣量或每分鐘通氣量增加，因此通氣效果理論上會優(yōu)于持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)[3]，現(xiàn)已廣泛用于早產(chǎn)兒呼吸支持治療中。目前有關早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運過程使用無創(chuàng)通氣呼吸支持卻少有報道。本研究采用BiPAP呼吸支持從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運到本院NICU救治的早產(chǎn)兒臨床資料，探討該方法有效性及安全性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2019年1月～2020年6月期間，通過區(qū)域性三級轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運至本院NICU的早產(chǎn)兒共80例。入選標準：胎齡范圍≥25周，出生體重≥800 g，轉(zhuǎn)運前均有輕度呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)，符合《實用新生兒學》(第4版)RDS的診斷標準[4]，胸片檢查Ⅰ級～Ⅱ級RDS以下,轉(zhuǎn)運時程單程在1～4 h；同時排除先天畸形包括膈疝、嚴重先天性心臟病、先天性呼吸系統(tǒng)畸形和神經(jīng)肌肉疾病以及嚴重早產(chǎn)兒RDS、肺出血、重度窒息、氣胸、早發(fā)型敗血癥、消化道出血、嚴重腹脹等疾病，其中還有2例早產(chǎn)兒開始采用無創(chuàng)轉(zhuǎn)運途中呼吸困難加重，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)不能維持在88%以上，立即改用氣管插管機械通氣，回院后查胸片示RDS加重，未納入研究組。病例隨機分為兩組，分別為BiPAP組和有創(chuàng)組,每組各40例。BiPAP組采用BiPAP支持，有創(chuàng)組采用氣管插呼吸機通氣支持,治療選擇均征得家屬簽字同意。

1.2方法：兩組患兒轉(zhuǎn)運均使用新生兒暖箱轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運呼吸機隨機采用瑞士貝斯特bellavista 1000和瑞士菲萍新生兒/小兒常頻呼吸機(Fabian+nCPAP evolution)兩款呼吸機之一。轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運過程應用STABLE技術[5]，全面評估并記錄患兒狀況，轉(zhuǎn)運途中做好充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及新生兒束縛固定，密切監(jiān)測患兒生命體征并及時給予相應處理。

1.2.1BiPAP組：選用大小合適雙鼻塞，雙鼻塞密閉環(huán)路方式，循序漸進固定Infant Flow System發(fā)生器，保證鼻部密閉。呼吸機模式調(diào)至：貝斯特bellavista 1000選無創(chuàng)bi-level模式，菲萍(Fabian+nCPAP evolution)選無創(chuàng)DuoPAP模式,均為BiPAP模式。初始參數(shù)及調(diào)節(jié)[3]：低壓水平4～6 cmH2O，高壓水平8～10 cmH2O，高壓水平維持時間為0.5～1.0 s，壓力轉(zhuǎn)換頻率為10～30次/min，高、低壓差距≤ 4 cmH2O；FiO2根據(jù)TcSO2進行調(diào)節(jié)，范圍為0.21～0.40。轉(zhuǎn)運過程中，需根據(jù)病情變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善TcSO2值的目的。

1.2.2有創(chuàng)組：選用大小合適氣管導管，先行氣管插管建立并保持人工氣道。初調(diào)選擇壓力控制A/C或SIMV模式，初調(diào)參數(shù)根據(jù)患兒疾病情況、呼吸困難、TcSO2等選擇，可參照新生兒機械通氣常規(guī)[6]，設置最低參數(shù)達到呼吸支持目的為準，達到醫(yī)院NICU后再拔除氣管導管，繼續(xù)采用無創(chuàng)通氣支持。

1.3觀察指標：分別記錄兩組患兒的出生一般情況、呼吸困難緩解、呼吸困難評分(使用Downes評分)、使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、給氧濃度、TcSO2值、動脈血氣(到達NICU后抽血檢查)和氣漏、腹脹、腦室內(nèi)出血(IVH)，生后第3或7天、第14天行頭顱B超檢查，接回住院后檢查)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等指標。

2 結(jié)果

2.1一般情況：納入研究的轉(zhuǎn)運患兒為胎齡25～33周早產(chǎn)兒80例，診斷均考慮輕度RDS，已排除嚴重先天心肺畸形及其他嚴重疾病。其中BiPAP組40例，有創(chuàng)組40例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、出生Apgar評分、轉(zhuǎn)運前使用PS、Downes評分[7]、轉(zhuǎn)運時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組療效比較：兩組在呼吸緩解、TcSO2、給氧濃度、動脈血氣指標等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒呼吸支持效果比較

2.3兩組并發(fā)癥比較：兩組在氣漏、腹脹、IVH、NEC等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

在區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運中，轉(zhuǎn)運有輕度呼吸窘迫或需要給氧及呼吸支持的早產(chǎn)兒時，特別是氣管插管條件比較寬松時，會擔心轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)呼吸困難加重、呼吸暫停或者為了方便管理等原因，常選擇采用氣管插管建立人工氣道機械通氣的方式來進行呼吸支持轉(zhuǎn)運。但目前很多臨床研究[8-10]均證實，有創(chuàng)機械通氣會給早產(chǎn)兒造成較嚴重的并發(fā)癥，如生支氣管肺發(fā)育不良、腦損害，甚至有遠期肺疾病的影響等。由于有創(chuàng)通氣的危害，近年來無創(chuàng)通氣模式在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒呼吸支持中得到了推廣應用；而BiPAP是一種無創(chuàng)的通氣模式，其實質(zhì)在PSV功能上又具有了CPAP的功能，既具有無創(chuàng)的特點，又具有機械通氣的特點，因此通氣效果理論上會優(yōu)于NCPAP。近年一些學者的臨床研究結(jié)果顯示其在增加潮氣量，減少呼吸肌做功，維持氣道開放及肺內(nèi)功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善早產(chǎn)兒肺的順應性和肺功能等方面比NCPAP更有優(yōu)勢[11-14]。鑒于此，本研究直接采用BiPAP進行呼吸支持比較，且本研究初始曾嘗試采用NCPAP轉(zhuǎn)運，但發(fā)現(xiàn)其改善呼吸困難效果不佳，需要氧濃度較高，所以沒采用，也沒有將其納入研究對比。本研究結(jié)果顯示，采用BiPAP的呼吸支持方式與有創(chuàng)通氣比較，在緩解呼吸困難、達到目標TcSO2所需氧濃度以及動脈血氣分指標上并沒有多大區(qū)別，短期并發(fā)癥也無明顯增加。本研究對轉(zhuǎn)運過程出現(xiàn)的并發(fā)癥也做了相應處理，如腹脹通過插胃管排氣可緩解；預防氣漏可以通過調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，降低壓力，適當提高氧濃度，轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運過程中加強應用STABLE技術全面評估患兒，并做好充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及新生兒束縛固定等方面工作，可以最大限度減少并發(fā)癥，安全順利地將患兒轉(zhuǎn)運到NICU救治；且BiPAP組病例在轉(zhuǎn)運過程并未發(fā)現(xiàn)患兒呼吸暫停加重現(xiàn)象，考慮除了BiPAP呼吸支持因素外，可能與行車途中顛簸刺激呼吸有一定關系。目前在國內(nèi)區(qū)域性重癥兒童院際轉(zhuǎn)運建議及新生兒轉(zhuǎn)運工作指南[15-16]中，對患兒轉(zhuǎn)運過程采用有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣支持方式并沒有明確規(guī)定，也少有這方面的臨床研究報道。本研究結(jié)果顯示，BiPAP這種無創(chuàng)正壓通氣方式在輕度呼吸窘迫的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運呼吸支持中有可行高、安全有效且方便經(jīng)濟的優(yōu)點。在實際工作中轉(zhuǎn)運輕度呼吸困難的危重晚期早產(chǎn)兒或足月新生兒時，如果沒有嚴重畸形或嚴重禁忌證，也采用了BiPAP無創(chuàng)正壓通氣方式，同樣安全、有效、方便。

綜上所述，在輕度呼吸窘迫早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運中采用BiPAP的呼吸支持方式轉(zhuǎn)運是有效可行、安全的，且方便經(jīng)濟，可以推廣運用。