肺膿腫患者的CT特征及膿胸的危險因素

丁琳娜，趙海珠 (.天津市東麗區中醫醫院放射科，天津 300300;.天津市東麗區中醫醫院內科急診，天津 300300)

肺膿腫是由多種病原體感染引起的，表現為肺組織局部壞死、化膿、空腔形成的肺組織化膿性病變[1-2]。目前已知的肺膿腫危險因素包括高齡、牙周感染、飲酒、藥物濫用、糖尿病、機械通氣等[3-4]。肺膿腫是一種嚴重的呼吸道感染，若不進行抗生素治療會導致約1/3感染者死亡，隨著抗生素的廣泛使用，肺膿腫的死亡率已降至8.7%[5]。膿胸是肺炎的嚴重的并發癥，死亡率高達20%[4]。肺膿腫患者膿胸的發生率也很高。最近兩項研究報道，肺膿腫患者中有3.8%～8.5%發生了膿胸[6-7]。肺膿腫患者合并膿胸后患者30 d死亡率和重癥監護病房(ICU)入住率顯著升高。對于合并膿胸的肺膿腫患者，需要不同的治療策略。基于此，本研究回顧性分析了發生膿胸的肺膿腫患者的臨床和胸部CT特征，以確定肺膿腫相關性膿胸的危險因素，為今后臨床早期干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2012年1月～2020年12月天津市東麗中醫院收治的101例肺膿腫病例，其中25例證實為膿胸。納入標準：①根據患者病史、體征、影像學診斷為肺膿腫患者；②患者接受了胸部CT檢查。排除標準：①合并有惡性腫瘤；②合并有免疫缺陷性疾病；③肺大部切除術后患者。患者對本研究知情，研究開始前獲得醫院倫理委員會同意。

1.2臨床資料收集：收集患者的年齡、性別以及肺膿腫相關危險因素：吸煙史、并發癥、糖尿病、惡性腫瘤、腎功能不全、支氣管炎性疾病(如支氣管擴張、慢性支氣管炎、哮喘)、發病至入院時間、體溫、胸膜炎癥狀(胸膜炎性胸痛或發熱)、咯血或血痰、白細胞(WBC)水平、血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清白蛋白(ALB)水平。收集患者發生肺膿腫的原因和患者治療方案。收集患者胸部CT影像學資料：①肺膿腫的位置；②肺膿腫的最大直徑；③單側或雙側多發性肺膿腫；④多房肺膿腫；⑤空腔、液平情況；⑥跨肺葉肺膿腫；⑦肺膿腫壁厚和邊緣情況。

1.3診斷標準：肺膿腫合并膿胸定義為肺膿腫擴散或破裂導致胸膜腔化膿感染(胸腔積液分析WBC≥10×104/L)。膿胸可發生在肺膿腫之后或同時發生，表現為突發胸痛、胸悶、呼吸困難。痰培養陽性：至少連續3次痰培養為同一病原體，或痰培養和血培養均鑒定為同一病原體。療效判定：①治愈或好轉：臨床癥狀消失和胸部CT圖像中肺膿腫明顯吸收或消失；②無改善：胸部CT圖像中肺膿腫或膿胸未吸收，手術干預后肺膿腫或膿胸吸收不完全(僅臨床癥狀有改善)。

1.4統計學分析：研究所有統計分析均使用SPSS21進行。通過使用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗選擇肺膿腫合并膿胸的所有潛在危險因素的單變量分析，然后將顯著危險因素納入多因素Logistic回歸模型分析其危險因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1肺膿腫患者的臨床特征:在101例肺膿腫患者中，80例(79.21%)年齡≤65歲，68例(67.33%)為男性，69例(68.32%)無吸煙史。33例患者(32.67%)合并糖尿病，其中29例(28.71%)HbA1c>6.1%；13例(12.87%)例存在惡性腫瘤；16例(15.84%)患者有炎性支氣管疾病。40例(39.60%)患者在發病出現癥狀1周內入院。

在患者癥狀表現方面，47例(46.53%)發熱、47例(46.53%)存在胸膜炎、12例(11.88%)存在咯血或血痰。實驗室檢查顯示57例(56.44%)WBC計數高、35例(34.65%)貧血、18例(17.82%)ALB<2.5 g/dl，19例(18.81%)痰培養陽性(肺炎克雷伯菌陽性7例，鮑曼不動桿菌陽性5例，金黃色葡萄球菌陽性4例，銅綠假單胞菌陽性3例，溶血性鏈球菌陽性2例，大腸桿菌混合感染陽性2例，其中4例存在2種細菌混合感染)。

全部患者中有5例(4.95%)患者血培養陽性(其中金黃色葡萄球菌陽性3例，肺炎克雷伯菌陽性2例)；5例(4.95%)患者胸腔積液培養陽性(鏈球菌陽性2例，魯氏不動桿菌陽性2例，草綠色鏈球菌陽性1例)。

2.2肺膿腫患者胸部CT影像特征:101例肺膿腫患者中有25 例(24.75%)合并膿胸。患者胸部CT檢查顯示， 38例(37.62%)肺膿腫位于肺下葉，尤其是右肺下葉。單側多發性肺膿腫19例(18.81%)；其中14例(13.86%)右上葉肺膿腫；60例(59.41%)有空洞形成；46例(45.54%)膿腫壁>5 mm；42例(41.58%)肺膿腫>5 cm；35例(34.65%)存在多處肺膿腫；30例(29.70%)肺膿腫邊緣清晰；18例(17.82%)有跨肺葉肺膿腫。比較兩組患者CT特征發現，肺膿腫直徑≥5 cm和跨肺葉肺膿腫是肺膿腫患者合并膿胸發生的危險因素(P<0.001)。見表1。

表1 肺膿腫合并膿胸患者CT特征單因素比較[n(%)]

2.3肺膿腫患者合并膿胸的危險因素分析:根據患者是否存在膿胸分為兩組，比較兩組患者臨床特征進行影響肺膿腫合并膿胸的單因素分析。結果可見肺膿腫合并膿胸臨床危險因素為男性(P=0.040)、糖尿病史(P=0.004)、胸膜炎癥(P=0.003)、WBC>109/L(P=0.001)，白蛋白水平<2.5 g/dl(P=0.012)，痰培養陽性(P=0.026)。見表2。

2.4肺膿腫患者合并膿胸的多因素Logistic回歸分析:使用多因素Logistic回歸分析顯示跨肺葉肺膿腫(OR=9.102，P=0.003)，糖尿病史(OR=9.066，P=0.003)，膿腫直徑>5 cm(OR=8.998，P=0.002)，胸膜炎癥(OR=5.395,P=0.015)是肺膿腫合并膿胸的獨立危險因素。見表3。

表2 肺膿腫合并膿胸患者臨床特征單因素比較[n(%)]

表3 肺膿腫合并膿胸的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺膿腫伴發膿胸時不僅會導致患者住院時間延長，還會增加患者死亡率。本研究結果與前人報道[8]結果類似。

肺膿腫可能發生在任何年齡階段。本研究顯示，79.2%的肺膿腫患者年齡≤65歲，其中大多數為男性。肺膿腫并無特殊臨床表現，多數患者存在發熱、胸痛、胸悶、呼吸困難，部分患者可能有咯血或血痰[5,9]。肺膿腫主要由病原體感染引起。在一項回顧性分析社區獲得性肺膿腫的研究表明鏈球菌屬、厭氧菌和肺炎克雷伯桿菌是主要病原體[10]。在本研究中，痰培養、血培養中發現肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌是主要病原體。這些病原菌可在肺膿腫患者中通過淋巴系統或直接擴散到壁層胸膜導致膿胸[11]。

約75%的肺膿腫發生在右上葉后段和下葉背段，而吸入性肺膿腫通常發生在右上葉后段或背段，血源性肺膿腫可能發生在任何部位[4-5]。本研究提示肺膿腫可能與氣道分泌物增加有關。此外，34.65%患者存在多發性肺膿腫，發生率略高于既往報道，提示近年來多發肺膿腫發生率可能正在上升。

當肺膿腫形成液化、壞死的組織后，主要通過支氣管排出體外，繼而可導致空洞的形成，出現氣液平形成。本研究結果提示充滿氣體的膿腫更容易破裂或擴散到胸膜腔形成膿胸。需要指出的是，對于肺膿腫合并膿胸患者大多需要進行手術治療，這也是導致此類患者住院時間延長的重要原因。

既往研究已經明確，肺膿腫危險因素主要包括高齡、牙周病、飲酒、藥物濫用、糖尿病、吸煙、昏迷、機械通氣、癲癇、神經肌肉疾病、營養不良、糖皮質激素使用、細胞毒性藥物和免疫抑制劑治療、胃食管反流，氣道阻塞，敗血癥等多種[4,12]。而巨大肺膿腫(>6 cm)、高齡、腫瘤、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或葡萄球菌屬感染被認為是肺膿腫預后不良的危險因素。本研究結果顯示跨肺葉肺膿腫、糖尿病史、膿腫直徑>5 cm和胸膜炎性反應是肺膿腫合并膿胸的獨立危險因素。跨肺葉肺膿腫是肺膿腫合并膿胸的獨立危險因素中OR值最大因素。由于分隔相應裂片的橫裂和斜裂密實；因此，存在突破水平或斜裂的跨肺葉肺膿腫時，表明感染病原菌侵襲性強、易于擴散，一旦感染擴散到胸膜腔，就會導致周圍組織破壞和膿胸。本研究中33例合并糖尿病的患者，類似研究證實，血糖升高不利于感染治療和康復[13]。相關研究也指出，巨大肺膿腫與患者不良預后有關[14]，尤其對于肺膿腫≥5 cm的患者發生膿胸的風險顯著高于肺膿腫較小者。

本研究存在以下局限性：首先，本研究為單中心回顧性分析，可能會導致患者選擇偏倚；其次，肺膿腫合并膿胸是根據胸部CT、胸腔穿刺和胸腔積液分析診斷，并未進行胸膜活檢，因此，無法確定膿胸是否由肺膿腫破裂或擴散引起。今后需要進行多中心大樣本研究來驗證結論。

綜上所述，本研究證實跨肺葉肺膿腫、糖尿病史、膿腫直徑>5 cm和胸膜炎性反應是肺膿腫合并膿胸的獨立危險因素。今后臨床醫生應警惕具有這些危險因素的肺膿腫患者是否伴有膿胸的發生，以早期積極干預和治療。