經尿道膀胱腫瘤等離子電切術對老年非肌層浸潤性膀胱癌患者術后排尿功能及預后的影響

林建峰，吳德柱，李清林 (聯勤保障部隊第九○○醫院莆田醫療區，福建 莆田 351100)

非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)為最常見的膀胱癌類型，占比約為75%左右，中老年男性為高發人群，常伴有尿痛、血尿、尿頻等癥狀，對患者健康造成較大影響[1]。臨床治療NMIBC以手術為主，既往開放性手術能夠完整切除病灶，但手術創傷性較大，術后疼痛明顯，且腹壁種植率較高，增加復發風險，患者預后較差[2]。近些年，隨著泌尿外科技術不斷發展，經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)逐漸用于臨床，能夠有效緩解患者癥狀，且該術式屬于微創手術，創傷較小[3]。但隨著TURBT的廣泛應用，臨床發現該術式易引發膀胱穿孔、電切綜合征等并發癥，影響患者預后。經尿道膀胱腫瘤等離子電切術(KPRBT)是近些年發展起來的手術方式，穿透力強，損傷更加輕微，能夠一定程度彌補TURBT不足，但能否改善患者預后尚存在爭議[4]。鑒于此，本研究進一步探討KPRBT對老年NMIBC患者術后排尿功能及預后的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年4月～2020年4月我院收治的老年NMIBC患者84例，采用隨機數字表法分為兩組，各42例。觀察組男38例，女4例；年齡60～84歲，平均(71.65±3.45)歲；腫瘤分期：25例Ta期，17例T1期。對照組男37例，女5例；年齡60～83歲，平均(71.82±3.63)歲；腫瘤分期：24例Ta期，18例T1期。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2入選標準：納入標準：①均經病理檢查確診；②首次發病，滿足手術指征；③意識清醒能夠配合相關調查；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①侵犯尿道及膀胱頸；②伴有臟器功能異常；③未進行放化療；④合并其他惡性腫瘤、腹部感染；⑤凝血障礙。

1.3方法：對照組行TURBT：取膀胱截石位，實施硬膜外麻醉，注入0.9% NaCl溶液，使膀胱處于半充盈狀態，置入日本奧林巴斯A22001A膀胱鏡，對腫瘤進行仔細觀察，確定位置、體積、應切除的范圍等。設置130 W電切功率，60 W電凝功率，將瘤體及周圍2 cm正常組織切除，電凝瘤體周圍，使用0.9% NaCl溶液沖洗術區，確保無活動性出血后留置導尿管。觀察組行KPRBT：取膀胱截石位，實施蛛網膜下腔阻滯麻醉，經尿道置入等離子電切鏡(德國F26 STOZE)及其顯像系統，設置120～160 W電切功率，60～80 W電凝功率，對腫瘤位置、大小、與周圍關系等進行仔細觀察，針對直徑<2 cm的小腫瘤，可將腫瘤及基底部膀胱壁同時切除，需切至肌層；針對直徑≥2 cm的腫瘤，將膀胱壁表面突出腫物先逐步切除，而后切除基底部腫物，并切至深肌層，需切至腫瘤周圍2 cm正常組織，切除后沖洗膀胱，留置導尿管。

1.4觀察指標：比較兩組臨床指標、排尿功能、并發癥及復發情況。臨床指標：手術時間、出血量、導尿管留置時間、住院時間。排尿功能：分別于術前、術后6個月比較兩組最大逼尿肌壓力、最大尿流率。統計兩組膀胱穿孔、膀胱痙攣、尿路感染等并發癥發生情況；另外隨訪1年，通過尿常規、膀胱CT、X線檢查發現原病灶生長或發現新的病灶。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較：兩組手術時間、出血量、導尿管留置時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組排尿功能比較：兩組術前排尿功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后最大逼尿肌壓力、最大尿流率均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組并發癥及復發率情況比較：觀察組并發癥發生率、復發率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組排尿功能比較

表3 兩組并發癥及復發比較[n(%),n=42]

3 討論

膀胱癌具有發病率高、復發率高等特點，發病機制較為復雜，初期并無特異性表現，隨著病情不斷進展可出現排尿障礙、血尿等癥狀，治療不及時甚至會出現轉移，導致多臟器功能障礙，威脅患者生命安全[5]。膀胱癌中以NMIBC最為常見，臨床治療以手術效果最為理想，但NMIBC存在多發性特點，術后易復發，往往需要多次手術治療，增加患者痛苦[6]。既往臨床治療NMIBC多采用開放性手術，該手術需切除膀胱，操作較為復雜，創傷性較大，不利于患者術后恢復，降低術后生活質量[7]。因此，臨床亟需一種微創、高效的手術方法。

隨著人們健康意識轉變，手術要求不僅局限于切除病灶，越來越重視機體功能的保留，TURBT能夠在切除病灶時保留膀胱，很大程度上減輕手術創傷[8]。TURBT操作簡單、創傷小，自應用以來便取得較好效果，與傳統開放性手術相比更加安全有效，但隨著廣泛應用發現，該術式對于深部腫瘤切除不夠徹底，易導致瘤體破裂，復發、轉移風險較高，影響患者預后[9]。本研究結果顯示，兩組手術時間、出血量、術后恢復時間相當，但觀察組術后最大逼尿肌壓力、最大尿流率高于對照組，并發癥發生率、復發率均低于對照組。提示TURBT、KPRBT治療老年NMIBC患者效果相當，均具有創傷小、術后恢復快等優勢，但KPRBT并發癥更少，更利于改善患者排尿功能，降低復發風險。分析其原因為，KPRBT是在膀胱內完成手術操作，手術創傷小，避免癌細胞擴散至遠處。同時該術式在切除的過程中能夠同步止血，保證清晰的手術野，利于術者操作，以降低膀胱穿孔等并發癥發生[10]。KPRBT切割時多采用低溫切割，熱穿透效應小，不會灼傷正常組織，手術安全性得到保障，更利于排尿功能恢復[11]。

KPRBT應用優勢突出，但為保證手術效果，需注意以下幾點：①對于體積較大的腫瘤，不可直接從基底部切除，應逐層切除瘤體，待暴露基底后完全切除，為控制出血量，在切除瘤體時應快速、簡便，切勿重復操作。②對于膀胱前壁的病灶，無法直接靠近切除，膀胱未完全充盈時，向下腹部施壓后再將瘤體切除。③對于膀胱側壁的病灶，操作時應更加謹慎，切割時嚴格控制電切功率，降低至40～60 W，以降低并發癥發生。④對于處于輸尿管口處病灶，為避免輸尿管口狹窄發生，不可電凝切割，以防形成瘢痕[12]。

綜上所述，TURBT、KPRBT治療老年NMIBC患者效果相當，均具有創傷小、術后恢復快等優勢，但KPRBT術后并發癥少，更利于改善患者排尿功能，降低復發率，值得廣泛應用。