連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流在高脂血癥性急性胰腺炎患者中的應用效果

翁建斌，黎金明 (福建醫科大學附屬龍巖第一醫院分院重癥醫學科，福建 龍巖 364000)

高脂血癥性急性胰腺炎(HLP)患病率可隨著飲食結構改變、生活水平提高呈上升趨勢，具有復發率高、病情兇險、預后差、死亡率高等特點，若得不到及時治療，可誘發多器官功能障礙，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前治療HLP關鍵在于阻斷全身炎性反應，降低三酰甘油(TG)水平[2]。血液凈化技術能夠調節機體酸堿平衡和水電解質平衡，清除血液中代謝產物和毒性物質，穩定內環境[3]。而血液凈化技術中最常用的兩類為血液灌注(HP)、連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，兩種方式均可達到一定效果，但關于其改善脂肪酶、血淀粉酶、血脂、炎性因子等效果存在爭議。而本研究就此展開調查，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將115例HLP患者為研究對象，根據等距抽樣法分兩組(觀察組和對照組)，本研究均在2019年～2020年完成。觀察組57例，男37例，女20例，APACHE Ⅱ評分(5.46±1.15)分，平均年齡(35.48±5.46)歲。對照組58例，男36例，女22例，APACHE Ⅱ評分(5.22±1.39)分，平均年齡(35.51±5.33)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入、排除標準：納入標準：①符合2015年版擬定的《重癥急性胰腺炎共識指南》[4]中關于急性胰腺炎臨床診斷標準，且經實驗室檢查，TG>11.3 mmol/L；②簽署書面知情同意書。排除標準：①臨床資料欠缺；②因其他致病因素引起的胰腺炎；③合并惡性腫瘤者。

1.2治療方法：常規治療：給予胃腸減壓、液體復蘇、抗生素、生長抑素、質子泵抑制劑、靜脈泵入胰島素、皮下注射低分子肝素等治療，糾正電解質酸堿失衡。對照組采用CVVH治療，觀察組采用CVVH聯合HP治療。血液凈化：CVVH序貫模式治療。血液凈化治療儀選用德國貝朗CRRT，血濾器采用F60聚砜膜，面積1.2 m×1.2 m，血管通路使用單針雙腔導管。序貫血液凈化：先行HP治療，HP選用大孔樹脂灌流器選擇珠海麗珠公司提供HA330-2型號，串聯于血濾器之前，先經過HP，血流速度180～200 ml/min，治療120 min后再行CVVH，兩種治療方式同步，2 h后停止灌流，取下灌流器，繼續CVVH，采用前稀釋法補充置換液，置換液速度4 L/h，每分鐘血流量170～250 ml，8 h/次。采用肝素體內抗凝。

1.3觀察指標：①比較兩組腹膜刺激征緩解時間、腸鳴音緩解時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間以及住院時間；②在比較血清指標時，抽取受檢者3 ml肘靜脈血，離心處理，離心10 min，以3 500 r/min速率，使用LX20型號全自動生化儀檢測TG、白細胞介素(IL)-8、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α；③在比較生化指標時，使用羅氏COBAS8000型號全自動生化分析儀檢測脂肪酶(APS)、血淀粉酶(AMS)。

2 結果

2.1兩組臨床癥狀緩解時間比較：觀察組腹脹、腹膜刺激征癥狀、腸鳴音、腹痛緩解時間以及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前、治療后血清指標比較：治療前兩組各項血清指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組的TG、IL-8、IL-6、TNF-α低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前、治療后生化指標比較：治療前兩組各項生化指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組的APS、AMS低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組癥狀緩解時間比較

表2 兩組治療前、后血清指標比較

表3 生化指標比較

3 討論

HLP發病早期可因TG分解產物，加速激活胰蛋白酶原，對毛細血管內皮細胞及胰腺腺泡造成直接損傷，加重胰腺自身消化，隨著病情惡化，還可導致微循環障礙，增加血液黏稠度，導致胰外組織器官缺血、壞死、損傷持續性惡化，會并發多器官功能衰竭[5]。為了降低病死率，延緩病情發展，需積極清除脂質，阻止炎性反應。

本次結果顯示，聯合治療能夠減輕腹脹、腸鳴音、腹痛等癥狀，保護重要器官功能，促使病情康復，縮短住院時間。推測是因CVVH通過連續性血液凈化模式，能夠控制體液平衡，穩定內環境，持續清除炎性因子，通過對流方式清除分子質量的中小分子炎性因子，能夠減輕腹痛、腹脹癥狀。但單方面使用，可受到濾過膜面積和孔徑影響，對血脂、中大分子物質清除作用不顯著，甚至還可因脂質堵塞，使得循環管路凝血而中斷[6]。故本次選用聯合HP，常用的樹脂吸附劑和活性炭主要依靠微孔吸附作用，清除大分子炎性介質、游離脂肪酸，吸附劑吸附相對分子質量為50～50000，能夠彌補單用CVVH不足之處，更具有對人體無毒害、機械強度高、血液相容性好、吸附能力強等優勢，對大分子物質清除有利[7]。而本次結果也顯示，觀察組治療后APS、AMS、TG、IL-8、IL-6、TNF-α改善情況更優于對照組，說明CVVH聯合HP能夠互相彌補，下調多種促炎性介質水平，減輕全身炎性反應，持續清除炎性介質，達到快速降脂、阻斷病情惡化目的，迅速穩定內環境，改善預后。一方面是因CVVH能夠對流與彌散來清除小分子物質，降低炎性遞質水平，阻斷全身炎性反應；另一方面HP能促使血流動力學和內環境穩定，減輕全身炎性反應，維持促炎-抗炎細胞因子網絡平衡性，降低多器官功能障礙率[8]。

綜上所述，CVVH聯合HP具有簡便、安全、經濟優勢，能夠減輕炎性瀑布樣反應，下調多種促炎性遞質水平，阻止血脂對胰腺損傷，運用于HLP中，更好改善預后。