預防妊娠期糖尿病病人產后發生2型糖尿病的研究進展

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期開始或首次診斷為葡萄糖耐受不良，不是既有的1型或2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)

。由于種族、診斷標準、篩查策略和人口統計學特征的差異，GDM發病率因地區而異，GDM全球流行率為10.4%～25.0%

。GDM是妊娠期常見并發癥，會增加母親及后代患病的風險。對后代長期影響包括兒童肥胖、腹部過度肥胖、代謝綜合征、高胰島素血癥、青少年血糖調節紊亂、高血壓、可能早發的心血管疾病等；對母親的長期影響不僅有高血壓、血管功能障礙、非酒精性脂肪肝、血脂異常、慢性炎癥、慢性腎臟疾病，而且會增加母親產后患T2DM的風險

。有研究顯示，有GDM病史的女性患T2DM的風險比妊娠期間血糖正常的女性高近10倍

。2019年全球糖尿病患病率估計為9.3%(4.63億例)

，糖尿病從以往的少見病轉變成目前常見的一種流行病，需要對GDM病人進行針對性干預，從而能夠預防產后T2DM的發生。本研究從GDM診斷、GDM發生T2DM的危險因素以及干預措施方面進行了綜述。

1 GDM的診斷

目前國內外專家學者對GDM診斷標準的選擇仍存在爭議。近年來，世界衛生組織正式承認國際糖尿病和妊娠研究小組協會(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG)確定的標準

，即在懷孕24～28周或在懷孕過程中的任何其他時間行75 g口服葡萄糖耐量試驗，即被測試者先在清晨空腹靜脈采血測定血糖濃度，之后(5 min內)一次性服用75 g無水葡萄糖，服糖后的1 h、2 h各測血糖1次。符合以下任何1項或1項以上標準，可診斷為GDM，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L。2021年糖尿病醫療護理標準在糖尿病分類和診斷中提出，糖尿病的診斷有2種方法，可采用其中的任何一種

。第1種是“一步法”：口服75 g葡萄糖耐量試驗；第2種是對之前未診斷為糖尿病的婦女在妊娠24～28周進行50 g葡萄糖負荷試驗，即口服50 g葡萄糖后1 h取靜脈血測定血糖，無需禁食，如果1 h后測量的血糖水平≥7.2 mmol/L，則需要進行空腹口服100 g葡萄糖耐量試驗，先靜脈采血測量空腹血糖，服用100 g無水葡萄糖，測量1 h、2 h、3 h的血糖。符合以下任何2項或2項以上標準，可診斷為GDM，空腹血糖≥5.3 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.6 mmol/L，3 h血糖≥7.8 mmol/L。

中華醫學會婦產科學分會產科學組與圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組于2014年8月修訂GDM診斷標準

，推薦我國GDM診斷采用IADPSG標準，即在孕24～28周接受口服75 g葡萄糖2 h葡萄糖耐量試驗檢測。

研究結果顯示，在不添加NP、只添加MT處理下，水稻幼苗葉片Y(Ⅱ)、ETR和葉綠素含量顯著提高，比對照分別提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(圖3：A，C，F)， 而qN和NPQ則顯著降低，分別比對照下降了20.2% 和30.6%(圖3：D ～ E)；qP與對照相比無顯著差異(圖 3：B)。與單一添加NP處理相比，NP + MT復合處理使水稻幼苗葉片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、葉綠素含量分別提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(圖3：A ～ C，F)，而qN和NPQ則分別降低了13.6%和38.5%(圖3：D ～ E)。

2 GDM婦女發生T2DM的危險因素

2.1 種族/民族

Xiang等

發現黑人女性患糖尿病的風險顯著高于非西班牙裔白人女性(

=0.032)。Bower等

在2007年—2016年通過對765例有GDM病史的女性進行調查，發現非西班牙裔黑人女性患糖尿病的風險比非西班牙裔白人女性高63%，而西班牙裔女性和“其他”種族/族裔女性患糖尿病的風險是非西班牙裔白人女性的2倍多。Rayanagoudar等

對95 750例GDM病人進行系統綜述和Meta分析，最終得出非白人種族與未來患T2DM有關(RR=1.49)。因此，不同種族的GDM病人發生T2DM的風險不一樣，對于有GDM的非白人種族更應該加強預防T2DM的意識，應及時進行產后篩查。

2.2 糖尿病家族史

中國基金業協會消息，截至11月12日，共有11家證券公司設立的11只證券行業支持民企發展系列資產管理計劃在中國證券投資基金業協會完成備案，成立規模總計228．21億元。中國基金業協會相關負責人介紹，11月2日以來，協會對符合條件和備案標準的資產管理計劃實行備案綠色通道，于1個工作日內完成備案，切實支持證券行業以實際行動紓解上市公司股票質押風險，支持民營企業發展。

國外研究表明有糖尿病家族史會增加以后患T2DM的風險(RR=1.7)

。Casagrande等

在2007年—2014年對美國GDM病人繼發糖尿病的危險因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，有糖尿病家族史的病人是診斷為糖尿病的危險因素(OR=3.83)。國內學者解素梅

通過研究得出有糖尿病家族史是GDM病人產后口服葡萄糖耐量試驗結果異常的影響因素(

<0.05)。陳青紅等

通過調查2019年1月—2020年1月收治的200例GDM病人，通過比較分析相關指標，得出有糖尿病家族史GDM病人是產后6～12周糖代謝異常的獨立危險因素(OR=6.968，

=0.030)。因此，有糖尿病家族史的孕婦應盡早做血糖篩查，預防GDM和T2DM的發生。

2.3 孕期糖代謝紊亂

目前衡量肥胖的指標多使用體質指數(BMI)，按照我國BMI成人參考標準：BMI≥24 kg/m

定義為超重，BMI≥28 kg/m

定義為肥胖；國際成人標準為：BMI<25 kg/m

定義為體重正常，BMI為25～30 kg/m

定義為超重，BMI≥30 kg/m

定義為肥胖。Bao等

納入了1991年—2001年患有GDM的1 695例病人，并一直隨訪到2009年，直至問卷收回，證實了BMI每增加1 kg/m

，患T2DM風險比增加1.16，體重每增加5 kg，則T2DM的風險增加27%，與BMI<25 kg/m

且體重增長<5 kg的GDM病人相比，BMI≥30 kg/m

且體重增加≥5 kg的GDM病人，患T2DM風險比為43.19，得出了GDM病人產后體重增加與患T2DM呈正相關。有一項調查關于美國GDM病人繼發糖尿病的危險因素進行Logistic回歸分析，BMI為25～30 kg/m

的病人隨后發生糖尿病優勢比為1.66，BMI≥30 kg/m

的病人隨后發生糖尿病優勢比為4.75，GDM的病人產后超重或肥胖，之后患T2DM風險越高

。Mao等

在我國湖南西部和東部的2所縣級醫院共招募了425例有GDM病史的女性，通過收集人口統計學的一般資料、產后相關行為(體育活動和飲食攝入)自我報告數據，現場測量75 g口服葡萄糖耐量試驗、體重、身高及腰圍。在中至高強度體力活動(MVPA)和BMI的聯合效應分析中，發現與正常體重和有足夠MVPA的女性比較，MVPA不足的肥胖女性發生糖耐量異常的優勢比為4.49(

<0.05)。GDM產婦產后仍然保留懷孕期間增加的體重是發生T2DM的重要危險因素

。因此，為了避免發生T2DM，GDM的病人應加強產后的體重管理。

2.4 再次妊娠

生活方式干預內容主要包括運動和飲食干預，運動和飲食干預是預防或延緩T2DM的基礎。Pérez-Ferre等

為了探究生活干預對有GDM病史的女性血糖紊亂(空腹血糖受損，葡萄糖耐量受損或T2DM)的預防效果，將260例有GDM病史且產后6～12周空腹血糖正常的孕產婦被隨機分為2組:干預組130例接受地中海生活方式干預，包括營養教育項目和體育活動，對照組130例進行常規隨訪3年。干預組在3年隨訪期結束時發生糖代謝紊亂的女性為42.8%，而對照組為56.75%，兩組比較，差異有統計學意義(

<0.05)，由此證實生活方式干預對有GDM病史的女性血糖紊亂的預防是有效的。一篇系統綜述回顧了12篇文獻，是通過分析不同產后生活方式干預預防GDM病人發生T2DM的隨機對照試驗，得出了干預組年平均T2DM發生率(6.0%)低于對照組(9.3%)

。一項Meta分析得出在產后3年內實施生活方式干預使有GDM病史的病人產后患糖尿病的長期風險降低了43%

。因此，對于有GDM的病人在產后期應盡早進行生活方式干預，預防T2DM發生。

2.5 超重/肥胖

國外南非開普敦的一項橫斷面研究發現，妊娠期首次發現高血糖的病人，孕期使用胰島素發生T2DM的風險較高[OR=25.8，95%CI(3.9，171.4)，

=0.001]，孕期口服降糖治療發生T2DM的風險也較高[OR=4.1，95%CI(1.3，12.9)，

=0.018]，孕期空腹血糖升高[OR=2.7，95%CI(1.5，4.8)，

=0.001)]和口服葡萄糖耐量試驗2 h的血糖值升高是發生T2DM的危險因素[OR=4.3，95%CI(2.4，7.7)，

<0.001]

。一項基于社區的回顧性隊列研究發現，與沒有接受胰島素治療的斯里蘭卡產婦相比，懷孕期間接受胰島素治療會使10年內患糖尿病的風險增加2.3倍

。

2.6 其他

患有GDM的高齡產婦與未來患T2DM風險有關(RR=1.20)

；GDM病人有多囊卵巢綜合征與糖尿病相關[HR=1.52，95%CI(1.27，1.82)]。在非妊娠期糖尿病的病人中，多囊卵巢綜合征和糖尿病之間沒有確鑿的相關性[HR=0.94，95%CI(0.39，2.27)]

。因此，有多囊卵巢綜合征的GDM病人在產后要進行血糖篩查，采取相應干預措施預防T2DM。持續的產后糖代謝紊亂與較低的母親教育水平有關，教育水平為小學和初中的母親持續產后糖代謝紊亂的概率更高，其中小學和初中水平概率分別為[OR=2.37，95%CI(1.69，3.32)，

<0.001]和[OR=1.39，95%CI(1.09，1.76)，

=0.008]

。

為了調查妊娠合并GDM后實施的生活方式干預計劃在延緩或預防T2DM發生方面的有效性，國外學者做了一項多中心的隨機對照試驗的研究方案來探討這一問題。其中關于預防GDM的飲食指導是提倡健康飲食，強調避免超加工食品，限制油類、糖類和加工肉類的攝入量，增加保持天然狀態的食物，經常攝入水和乳制品，喝咖啡和茶時不加糖或甜味劑

。天津市GDM預防計劃中一項隨機臨床試驗，將1 180例GDM病人隨機分為干預組(

=586)和對照組(

=594)，分別接受為期4年的生活方式干預和標準護理

。干預組的飲食方案為超重或肥胖者(干預前BMI≥24 kg/m

)通過減少日常飲食能量攝入的10%達到減重5%～10%；而對于體重正常者(干預前BMI<24 kg/m

)，建議保持當前體重。膳食脂肪供熱比(脂肪供熱占總能量攝入的比例)低于30%；膳食碳水化合物供熱比(碳水化合物供熱占總能量攝入的比例)在55%～65%；每天攝入膳食纖維20～30 g。營養師還會根據干預前每例研究對象的體重、母乳喂養情況、體力活動情況以及膳食和營養攝入情況，為每例研究對象制定出如何調整飲食的建議。通過干預試驗，GDM病人在生活方式干預后1年得到體重減輕的結果。干預組體重平均減輕0.82 kg(占初始體重的1.12%)，而對照組體重平均減輕0.09 kg(占初始重量的0.03%)。與對照組相比，干預組腰圍下降(1.76 cm與0.73 cm，

=0.003)、體脂率下降(0.50%與0.05%，

=0.001)。在GDM病人產后進行飲食上的生活干預，使其體重減輕，從而預防T2DM。

3 GDM病人產后預防T2DM干預措施

在GDM發生T2DM的危險因素中，有些是無法控制的，如種族/民族、糖尿病家族史、孕期血糖等，但是再次妊娠、超重肥胖等則可以采取干預措施進行干預。

3.1 生活方式干預

再次妊娠是GDM發生T2DM的重要因素。有研究發現，有GDM的產婦，胎次增加與患T2DM相關[RR=1.23，95%CI(1.01，1.50)]

。McIntyre等

發現GDM病人產后體重與胎次增加聯系一起，會增加患T2DM風險，原因可能是胰島素抵抗進一步發展和β細胞功能進一步惡化。而Fueessl等

認為，再次妊娠對既往GDM病人的糖代謝無有害影響，既往有GDM的女性再次妊娠為干預組，既往有GDM的女性沒有再次妊娠為對照組，比較干預組與對照組的口服葡萄糖耐量的葡萄糖曲線下面積，兩者之間沒有顯著差異(

=0.21)。

3.1.2 飲食干預

一項前瞻性隊列研究中，研究人員對4 554例GDM病人進行隨訪，分別于1991年、1997年、2001年和2005年對GDM病人體育活動、看電視和其他久坐行為與發生T2DM的關系進行研究，發現總體力活動每增加5個代謝當量小時(MET-h/wk)，相當于每周進行100 min中等強度體力活動，患T2DM的風險降低9%；與保持總體力活動水平的女性相比，每周總體力活動水平增加7.5 MET-h/wk或更多，相當于每周進行150 min的中等強度體力活動，患T2DM的風險降低47%。每周看電視時間為0～5 h、6～10 h、11～20 h和20 h以上與患T2DM的OR值分別為1.00，1.28，1.41，1.77；因此，長時間看電視患T2DM風險更高

。李衛芹

通過一項隨機對照試驗，探討生活方式干預能否預防或延遲我國GDM病人產后發生T2DM，按隨機分配原則將1 180例GDM產病人分為干預組和對照組，干預組實施生活方式干預措施，對照組實施常規干預，干預時間為1年。干預組運動方案是每周7 d，平均每天中高強度體力活動至少30 min。根據個人特點，在最初的4個星期中，體育鍛煉的強度和時長逐步增加。建議在第1周時，每例研究對象的運動時間為每天至少15 min；至第4周時，逐漸增加至每天至少30 min。之后在整個試驗期間保持不變。具體可以在上下班途中進行適度的體育活動(步行或自行車)或者利用業余時間進行中等強度以上的體育運動。經過1年生活干預，干預組和對照組空腹胰島素有變化，干預組為-0.10 mmol/L，對照組為0.66 mmol/L，兩組比較差異有統計學意義(

=0.011)。按照BMI分層后，在干預前BMI<24 kg/m

人群中，干預組具有GDM病史的女性的2 h血糖的改變值為-0.16 mmol/L，對照組為0.08 mmol/L，兩組比較差異有統計學意義(

=0.044)。在干預前BMI≥24 kg/m

人群中，干預組和對照組在空腹胰島素發生變化，分別為-0.66 mmol/L與0.68 mmol/L，兩組比較差異有統計學意義(

=0.020)，干預組中有GDM病史的女性血糖、胰島素均降低了。2021年糖尿病的醫療保健標準中的關于T2DM的預防或延遲的指南提到：每周應至少進行150 min的中等強度的體力活動(如快步走)

。亞太地區關于孕期和產后體力活動和鍛煉的共識中也提到了上述的每周至少應進行150 min中等強度的體力活動，中等強度的體力活動應結合各種有氧和阻力訓練活動，以獲得更大的效益

。中等強度有氧體力活動包括快步行走、游泳、靜止自行車、低沖擊性有氧運動、慢跑、改良瑜伽和改良普拉提。阻力訓練活動包括下蹲、弓步和俯臥撐等體重練習，輕啞鈴/重量練習和阻力帶練習。

3.1.1 運動干預

Bao等

為了探討低碳水化合物飲食與GDM病人發生T2DM風險，1991年—2011年，共4 502例GDM病人參與這項活動。低碳水化合物膳食模式下高蛋白質和脂肪攝入量來自植物食品與T2DM風險不相關(

=0.5)，反之低碳水化合物膳食模式下高蛋白質和脂肪攝入主要來自動物食物與T2DM風險相關性高(

=0.004)。因此，選擇低碳水化合物飲食時蛋白質和脂肪的攝入最好是來自植物食品的。

是以詞序回環往復的語言形式揭示事物或事理間特殊關系的修辭方法。其特點是語句整齊勻稱，語意精辟警策，揭示事物的辯證關系。例如：

慈王村特色產業扶貧模式作為臨夏市扶貧開發工作中的重中之重，在各個方面效應顯著。可以預測的是，特色產業扶貧模式的發展也將在以后甘肅省其他貧困縣扶貧開發中發揮其應有的成效。但是特色產業扶貧模式的發展，一定要著力于區域優勢資源、符合當地村情，而非追求盲目追求跟風。

3.2 藥物療法

一項研究二甲雙胍藥物干預對有GDM病史女性影響的隨機對照臨床試驗發現有GDM病史的女性二甲雙胍可以減少40%的糖尿病進展

。一項為期15年關于二甲雙胍在糖尿病預防作用的研究，將糖尿病高危人群隨機分配為2組，一組1 082例，給予蒙面安慰劑；另一組1 073例，給予二甲雙胍850 mg，每天2次，得出二甲雙胍對既往有GDM病史的女性發生糖尿病的影響大(HR=0.59)，二甲雙胍可在15年內減少高危人群糖尿病的發生

。2021年糖尿病醫療護理標準也提到有GDM病史的女性如果有糖尿病前期，應接受生活干預/二甲雙胍預防糖尿病

。

2.依規處理國際稅收協定與國內稅法的對接關系。雙邊或多邊稅收協定屬于國際法的范疇。雙邊稅收協定是由締約國雙方政府談判后達成的，經過各自國家的立法程序后生效的，因此對于締約國政府具有法律上的約束力。

3.3 母乳喂養

2021年糖尿病醫療護理標準提到母乳喂養對嬰兒的好處是可以直接獲得營養和免疫力，支持所有孕產婦，包括糖尿病病人應嘗試母乳喂養

。Gunderson等

從2008年—2011年對1 035例GDM病人進行研究，探討母乳喂養與T2DM發生率的關系，得出了以配方奶為主或混合喂養、以母乳為主、純母乳喂養的HR分別為0.64，0.54，0.46。Ley等

對4 372例有GDM病史的女性進行了為期25年的T2DM發病監測，研究哺乳時間與T2DM的發生之間的關系，哺乳期為6個月、7～12個月、13～24個月、>24個月與發生T2DM的HR分別為1.05，0.91，0.85，0.73，哺乳期越長，患T2DM風險較低。其他研究

的結果也證實了Ley等

的結論。GDM病人在嬰兒出生后0～6個月內堅持純母乳喂養，添加輔食后也應堅持母乳喂養，喂養時間甚達24個月以上可以更有效地預防T2DM。

3.4 產后篩查

Kim等

證實了GDM的病人T2DM的累積發病率在分娩后5年內顯著增加，10年后趨于平穩。Song等

通過Meta分析探討有GDM病史的病人在不同時間患糖尿病的長期風險，納入了30項隊列研究，共2 626 905例孕婦，證實了患GDM分娩后<3年、3～6年和7～10年患糖尿病的OR分別為5.37，16.55，8.30。既往有GDM的女性患糖尿病的風險顯著增加，病人在GDM后的3～6年風險最高。因此，及時進行產后篩查，發現高危人群盡早進行干預。2021年糖尿病醫療護理標準提出產后篩查建議在產后4～12周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗，結果正常之后也應該在產后每1～3年進行1次血糖檢查

。一項試驗探討產后口服75 g葡萄糖耐量試驗監測及行為干預對預防GDM產婦患T2DM的關系，觀察組給予產后口服葡萄糖耐量試驗監測以及行為干預，對照組僅常規隨訪

。觀察組產后1年T2DM、糖耐量減低/空腹血糖受損比例分別為12.50%和21.43%，明顯低于對照組(

<0.05)，表明產后口服葡萄糖耐量試驗監測及行為干預可有效預防GDM產婦發生T2DM。多位研究人員對在密蘇里州聯邦合格健康中心接受治療的1 078例GDM病人進行了回顧性隊列研究，只有9.7%的女性在12周時進行了產后篩查，20.8%的女性在18個月時進行了篩查，產后篩查率低

。由于產后篩查率低，在平時工作中要做好GDM產婦產后健康宣教，讓其意識到產后篩查重要性，在產后4～12周進行口服75 g葡萄糖耐量試驗，GDM女性在產后也應每1～3年進行1次血糖檢查。

3.5 其他

2021年糖尿病醫療護理標準提到GDM病人應計劃生育，并應采用正確避孕方式，做好有效的孕前咨詢，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒和其他并發癥的風險

。建議在懷孕前監測血糖濃度以確保最佳狀態

。醫務工作者在工作中應加強GDM病人對計劃生育的認識，做好產后的健康宣教，血糖未控制好時應指導其采取正確的避孕方式。

繼代培養過程中2.0 mg/L 6-BA和0.10 mg/L NAA組合培養基上長出了根，對組培苗馴化，將其移栽到自然環境中，有1株和其他香龍血樹明顯不一樣，在葉片上出現了金邊(圖5a)，而野生型植株葉色表現全綠(圖5b)，可能是體細胞變異，使香龍血樹表現型出現了差異，雖然市場上已經有金邊香龍血樹，但該研究中的金色葉緣變異和現有的金邊性狀還存在很大差異，可能是一種新的變異類型。這種變異產生的原因是否屬于可遺傳的變異，以及后代能否100%保持這種變異還有待進一步研究。

4 小結

GDM病人是發生T2DM的高危因素，應該把GDM病人作為重點關注對象，GDM病人在產后要盡早地進行干預，預防T2DM發生。在GDM病人健康宣教中要融入預防T2DM的干預措施，給予產婦正確的知識指導，并強調產后篩查的重要性，讓產婦重視自身情況。對于預防和延緩T2DM的相關措施，如飲食和運動干預方案，應多學科共同合作，對GDM病人提出個體化的方案，構建科學規范化的產后生活干預系統，更有效地預防T2DM。通過健康宣教的方式告知GDM婦女預防T2DM的相關措施，并通過網絡信息平臺或通過發短信提醒的形式通知GDM產婦要進行產后篩查，加強對GDM產婦的隨訪，了解產婦實行產后健康生活方式依從性；若依從性低，要探究其影響因素，從而能更好地指導和提高產婦健康生活方式依從性。對于GDM產婦的產后管理設立一個GDM的產后管理平臺，建議產科、內分泌科、營養科、社區等進行多學科團隊合作，建立完善轉診系統，加強與社區機構聯系。

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