犬前十字韌帶斷裂的自身韌帶囊內囊外修復

潘慶山 , 陳宏武 , 許 超 , 高曉剛 , 黃金虎 , 李玉杰,2

(1. 瑞鵬寵物醫療集團北京恒愛動物醫院 ， 北京 海淀 100192 ； 2.北京農學院動物科學技術學院 ， 北京 昌平 102206)

前十字韌帶斷裂(Cranial cruciate ligament rupture，CCLR)主要是在奔跑、跳躍時患肢過度負重、老齡性前十字退化或骨關節病引起[1]。該病是犬膝關節功能障礙的一種常見病，易造成犬患肢行路時膝關節、跗關節下沉，有時可聽到鈍性摩擦音且負重困難[2]。前十字韌帶是維持膝關節穩定、防止脛骨平臺前移位、維護半月板完整的重要韌帶[3-4]。前十字韌帶斷裂時造成穩定性破壞、負重時脛骨平臺前移位及摩擦關節軟骨和半月板，表現負重時疼痛。

前十字韌帶斷裂治療方法很多，如人工韌帶囊內修復、囊外修復、脛骨粗隆遷移-2(Tibial tuberosity advancement-2,TTA-2)和脛骨平臺水平截骨術(Tibial plateau levelling osteotomy, TPLO)等[5]。筆者根據多例前十字韌帶斷裂臨床治療的經驗總結，對小型犬采用自身韌帶進行囊內、囊外修復治療，效果良好。手術方法介紹如下。

1 典型病例介紹

1.1 病史 犬，雄性，4.4 kg，3歲。1周前在外玩耍跳躍時突發疼痛性吠叫，左后肢重度跛行，負重困難。去醫院診治認為肌肉損傷，給予消炎鎮痛療法未見療效，1周后來我院復診。

1.2 臨床檢查 患犬精神尚可，基礎體征未見異常，視診可見左后肢行路中度跛行，膝關節、跗關節負重時下沉，有時可聽到鈍性摩擦音，不能正常負重。

患肢觸診，抽屜試驗：一只手握住股骨遠端，拇指、食指分別放在內髁、外髁處；另一只手握住脛骨近端，拇指和食指分別放在脛骨近端兩側，做膝關節前后推拉運動，可發現脛骨平臺向前移動(即抽屜試驗陽性)。脛骨壓縮試驗：一只手握著跖部，另一只手握住股骨屈曲跗關節和膝關節，當在屈曲時可感覺脛骨前移位現象(即為脛骨壓縮試驗陽性)。

影像檢查：患肢在下側位，拍攝時將患肢擺在抽屜試驗陽性位置，方可拍到病理性影像片(圖1A)。

2 治療方法

2.1 麻醉及術前準備 側臥保定，患肢在上；髖關節以下剃毛，清潔、消毒，跗關節至趾部用滅菌粘性繃帶包扎，術部隔離。

2.2 手術過程

2.2.1 切口位置 在膝關節外側切開，股骨前外側1/2處作為切口起點，弧形向下至脛骨粗隆外(即切口終點)切開皮膚，分離皮下組織及脂肪，顯露闊筋膜。

2.2.2 分離闊筋膜 脛骨粗隆外側0.5 cm處向上沿膝直韌帶縱向向上切開闊筋膜約10 cm，在切口起點橫向切開闊筋膜0.5～0.7 cm，并平行第1切口向下切開闊筋膜至脛骨粗隆外側，該筋膜即是自身修復韌帶(圖1B)。

2.2.3 打開關節囊 距髕骨0.5 cm處打開關節囊，將髕骨及四頭肌內翻(即髕骨內脫位)，屈曲膝關節充分顯露膝關節。

2.2.4 檢查斷裂的十字韌帶及半月板 將脛骨平臺向前推移，可顯露斷裂的前十字韌帶，用彎剪或9號刀片將斷裂的韌帶殘端清除；檢查半月板是否有損傷(如有損傷進行修復或半月板減壓)。

2.2.5 囊內、囊外自身韌帶修復固定 修復備好的自身韌帶，將韌帶上的脂肪去除，韌帶修理整齊；在環狀韌帶下方分離韌帶，將自身韌帶由環狀韌帶下方牽至關節腔內；在股骨外髁后方觸到外側籽骨，在籽骨上方(緊貼股骨髁后骨面)將十字韌帶牽引器(或小號彎止血鉗)通過髁間窩插入關節腔內；牽住自身韌帶末端并經髁間窩引出，在籽骨上方骨面將韌帶向脛骨粗隆處牽拉。助手牽住韌帶末端加壓牽拉，術者將膝關節放置120°角做抽屜試驗運動，邊運動邊牽拉直至抽屜運動消失時固定住，進行縫合固定。縫合方法：用可吸收線進行節結多點縫合，將韌帶固定在髁外側中間的筋膜、骨膜上(達到囊內固定作用)；再將韌帶的末端多點節結縫合在脛骨粗隆的筋膜和肌肉上(達到囊外固定的作用)。固定完成后，再做抽屜運動進行檢查，抽屜試驗陰性時沖洗關節腔，常規閉合關節(圖1C～1D)。

圖1 手術解剖示意圖

3 術后護理

術后軟包扎，消炎鎮痛療法1周，限制活動8周， 之后漸漸增加活動量，12周開始自由活動。

4 討論

犬前十字韌帶斷裂自身韌帶囊內囊外修復是對小型犬恢復正常生理功能、解除患犬痛苦的一種良好方法，值得推廣。該修補術需打開關節腔，必須保證手術無菌操作，防止外源細菌感染造成種植性關節炎。

正確診斷，避免誤診。本病診斷方法主要包括病史調查、臨床癥狀、特異性觸診試驗和影像學檢查等，為正確獲取高質量病理性良好的X線片，必要時需對患犬進行鎮靜或麻醉。

該方法避免了使用人工韌帶所造成的排斥反應、骨損傷及骨關節病的發生[6-7]。斷裂韌帶殘端應清除，如不清除會使殘端增生、骨化以及增加繼發骨關節炎的概率，因此手術時必須清除[8]。自身韌帶剝離時應提前做好測量以保證韌帶足夠的長度，防止過短達不到囊外固定效果。

部分前十字韌帶斷裂時，因脛骨平臺前后摩擦致使半月板受力發生變化，造成半月板損傷，所以手術時必須檢查半月板情況，發現損傷時應進行修正或減壓，保證手術效果。自身韌帶固定前，應將膝關節放置1200角做抽屜試驗運動，抽屜運動消失時再進行固定縫合，以保證正常生理性角度。