手套通路經肛全直腸系膜切除術與傳統術式在直腸癌根治術中的應用效果及對患者術后排便功能的影響

鄧少博，許長錄，閻海

（盤錦市中心醫院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

因手套通路具有較好的實用性和可操控性，手套通路經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）在結直腸肛門微創手術中取得了較好的應用效果。與傳統手術相比，其在低位直腸癌手術中腫瘤遠切緣距離明顯增加，相比其他術式可獲得更安全的遠切緣。但taTME術后易發生排便功能障礙，嚴重影響患者生活質量[1-2]。因此，了解手套通路taTME 患者排便功能障礙發生的相關因素，并進行有效干預，將進一步提高手套通路taTME的手術效果，并對術后排便功能障礙的防治具有重要意義[3-4]?；诖?，本研究比較手套通路taTME 和傳統手術的治療效果，并對術后排便功能障礙相關因素進行單因素和多因素分析，旨在為手套通路taTME手術在直腸癌根治術中的應用提供有效的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2021年4月于本院進行直腸癌根治術的120例患者作為研究對象，按手術方法分為手套通路taTME組（n=53）和傳統手術組（n=67）。其中，男76 例，女44 例，年齡30～79 歲，平均（64.12±2.15）歲。研究獲我院倫理研究委員會批準同意。

納入標準：①病理確診為直腸癌者，年齡＞18歲；②符合手術指征，行直腸癌根治術者；③臨床資料完整者；④腫瘤未侵犯肛門外括約肌者；⑤美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分低于2 分者；⑥患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并腫瘤轉移者；③腫瘤導致腸梗阻或穿孔者；④術前肛門功能差或排尿功能異常者。兩組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、既往腹部手術史、美國ECOG評分、腫瘤大小、腫瘤病理TNM分期、腫瘤N分期、腫瘤T分期和腫瘤分化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 傳統手術組在常規腹腔鏡下行傳統經腹手術。在臍部建立CO2氣腹觀察孔，由內向外游離直腸系膜，經肛門內鏡下游離直腸上段系膜，在腹腔鏡下裁剪結腸系膜，經下腹正中切口取出標本后，在腹腔鏡下完成結腸與直腸端-端吻合，再置入肛管。手術標本送病理科做病理學檢查。

1.2.2 手套通路taTME 組先行腹腔鏡經腹手術（同傳統手術組），再行taTME。消毒患者會陰部術區，將外科橡膠手套袖套穿過擴肛器，充分擴肛后，放置肛門拉鉤或肛管擴張器，建立手套通路。放置經肛操作平臺，直視下，距腫瘤下緣1.0～2.0 cm 采用荷包縫合，閉合腸腔，用碘伏沖洗，經肛門內鏡下游離直腸上段系膜后，裁剪結腸系膜，經肛拖出腫瘤及近端腸管，在肛門外離斷直腸標本。用荷包縫合直腸遠斷端，行結腸與直腸端-端吻合，再置入肛管。手術標本送病理科做病理學檢查。

1.3 術后排便功能障礙評估標準

術后3 個月復查，采用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表評價患者術后排便功能，總分0～42 分，0～20 分表示無障礙，21～29分表示輕度障礙，30～42分表示重度障礙。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料及手術情況收集兩組患者年齡、性別、BMI、既往腹部手術史、美國ECOG 評分、手術時間、術中出血量、術中并發癥、術后疼痛程度、術后住院時間、術后癌胚抗原水平、直腸系膜完整度、環周切緣、腫瘤遠切緣、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤大小、腫瘤T分期、腫瘤N分期、腫瘤病理TNM分期和腫瘤分化程度等臨床資料及手術情況。

1.4.2 直腸癌根治術后排便功能障礙的單因素分析對可能導致直腸癌根治術后排便功能障礙的相關影響因素進行分析，包括：年齡、性別、BMI、腫瘤直徑、pTNM 分期、腫瘤T 分期、腫瘤N 分期、術后吻合口距肛緣距離、吻合方式、同步放化療、術中出血量和標本取出方式等，篩選出有統計學意義的相關因素。

1.4.3 直腸癌根治術后排便障礙發生的多因素Logistic 回歸分析對單因素分析有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic 回歸分析，以術后是否發生排便功能障礙作為因變量，以直腸癌根治術后排便功能障礙發生的相關因素作為自變量，賦值小的一方以“0”表示，賦值大的一方以“1”表示，同時，以“0”表示無，“1”表示有。篩選出影響術后排便功能障礙的獨立危險因素。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料均符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內比較行配對樣本t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。應用多因素Logistic 回歸分析確定影響直腸癌根治術后發生排便功能障礙的獨立危險因素，入選標準為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術中并發癥、術后住院時間、術后癌胚抗原水平、術后并發癥、直腸系膜完整度和環周切緣等情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但手套通路taTME組術后疼痛情況、腫瘤遠切緣和腫瘤下緣距肛緣距離均明顯優于傳統手術組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

2.2 影響直腸癌根治術后排便功能障礙的單因素分析

術后3個月，觀察患者排便功能情況，根據術后是否出現排便功能障礙，將患者分為排便功能障礙組（n=34）和無排便功能障礙組（n=86）。兩組患者年齡、性別、pTNM分期、腫瘤T分期、腫瘤N分期、吻合方式和標本取出方式等因素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；BMI、腫瘤直徑、術后吻合口距肛緣距離、同步放化療、術中出血量和手術方式等因素比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響直腸癌根治術后排便功能障礙的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influence on defecation dysfunction after radical resection of rectal cancer

2.3 直腸癌根治術后排便障礙發生的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示：腫瘤直徑＞5.0 cm（=1.879，95%CI：1.156～3.056）、術后吻合口距肛緣距離＜2.0 cm（=3.367，95%CI：1.327～8.542）和手術方式（=4.536，95%CI：1.919～10.724）是影響直腸癌根治術后排便功能障礙發生的獨立危險因素（＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 影響直腸癌根治術后排便功能障礙發生的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of influence on defecation dysfunction after radical resection of rectal cancer

3 討論

taTME通過經肛路徑完成TME，可以降低困難骨盆造成的手術難度，并可提供良好的術野，操作空間足夠，進而提供更精準的手術層解剖。手套通路具有易建立、便捷、靈活、可操作性高和經濟等特點，適用于臨床推廣。而手套通路taTME經肛留置操作平臺需進行擴肛，以便為肛管操作留有足夠空間，且TME 后續進行低位吻合，會對患者貯便和排便功能造成影響，術后易出現排便功能障礙[5-6]。有研究[7-8]表明，taTME 可造成肛門括約肌損傷，進而加重肛門盆底功能缺損，加快了術后排便功能障礙的發生。本研究通過對直腸癌術后排便功能障礙相關因素進行分析，發現手套通路taTME 手術、腫瘤直徑和吻合口距肛緣距離是影響術后排便功能障礙的獨立危險因素。

手套通路taTME組患者術后疼痛情況、腫瘤遠切緣和腫瘤下緣距肛緣距離均明顯優于傳統手術組（P＜0.05），說明：手套通路taTME 在直腸癌根治術中具有較好的治療效果。究其原因可能為：手套通路taTME 經肛路徑完成手術，以自然通道為手術路徑，對患者機體損傷小，而傳統手術是經腹完成手術，會對患者腹部組織造成損傷。因為手套通路taTME的術野和操作空間好，可操作性強，靈活性高，可對距肛緣距離進行合理調整，所以本研究與以往的報道[9-10]一致。

本研究單因素分析顯示，BMI、腫瘤直徑、術后吻合口距肛緣距離、同步放化療、手套通路taTME手術和術中出血量等因素與直腸癌根治術后排便功能障礙的發生有關。考慮原因可能為：肥胖和術中出血量過大可能引起術野能見度降低，造成盆腔神經損傷，進而引起術后排便功能障礙。腫瘤直徑過大會加大組織侵襲范圍，對盆腔功能產生不良影響，從而導致術后排便功能障礙[11-12]。吻合口距肛緣距離越小，肛管損失風險越大，排便功能受損發生率越高[13-14]。術前放療不僅造成盆腔組織纖維化，還可引發盆腔神經脫髓鞘，導致肌肉和神經對刺激的反應減慢，自主神經功能受到影響，增加術后排尿功能障礙風險[15-16]。

本研究多因素分析結果顯示，腫瘤直徑＞5.0 cm、吻合口距肛緣距離＜2.0 cm 和手術方式為手套通路taTME是直腸癌根治術后發生排便功能障礙的獨立危險因素。腫瘤過大，侵犯的周圍組織較多，手術切除時損傷范圍更大，且腫瘤過大會造成空間狹窄，導致經肛門行荷包縫合位置過低[17-18]，而游離直腸下段系膜是為了充分保證直腸固有筋膜完整，過低位置操作，能量器械易損傷部分盆底神經叢。距肛緣約2.0 cm處是齒狀線，吻合口較其低，則提示肛管損傷，導致排便功能受損。因此，吻合口距肛緣距離越近，發生術后排便功能障礙的風險越高[19-20]。手套通路taTME 術后患者發生排便功能障礙風險更高，這可能是因為：經肛操作需進行擴肛，易對肛門括約肌造成損傷，且長時間手術操作可導致肛門盆底功能損害。另外，TME 后需進行低位吻合，影響患者貯便和排便功能。因此，手套通路taTME術后患者可能會出現不同程度的排便功能障礙。提示：直腸癌根治術中使用taTME，雖然具有較好的治療效果，但需格外注意對患者排便功能的影響，術中應謹慎操作，提早干預，盡量防止術后排便功能障礙的發生。并且，對于腫瘤直徑較大的患者，應盡可能避免過低位置的荷包縫合，同時吻合口距肛緣距離要盡量保證在2.0 cm以上，才有可能降低直腸癌術后排便功能障礙的發生率[21-22]。但由于本研究樣本量較少，且側重于術后排便功能的影響因素分析，可能對某些未知因素的引入存在一定偏差。因此，需擴大樣本量，納入更多相關因素，進一步證實結論的有效性。

綜上所述，術后吻合口距肛緣距離、手套通路taTME手術和腫瘤直徑是術后排便功能障礙的獨立危險因素。行直腸癌根治術手套通路taTME時，需適當增加吻合口距肛緣距離，升高縫合位置，以降低術后排便功能障礙的發生率，提高患者生命質量。