不同年齡及部位消化系統疾病內鏡黏膜下剝離術后并發癥的發生風險比較

葉潔桐，季雪良，武群燕，周增麗，馬旭

（浙江省麗水市人民醫院 消化內科，浙江 麗水 323000）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）由內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）發展而來，近年來，在消化道黏膜及黏膜下層的早癌及癌前病變治療中應用廣泛，因其創口小、術后恢復快、整塊切除率高和復發率低等優點而備受認可，但ESD手術時間長，操作難度大，術后并發癥的發生風險較高[1-3]。ESD 常見并發癥有發熱、術后穿孔、狹窄和出血等，并發癥的發生會明顯延長術后恢復時間，進而影響ESD預后。而與身體各項素質較好的青年人相比，老年人的身體機體衰退，合并有較多基礎疾病，對外科手術耐受程度低。因此，內鏡微創技術已成為老年患者的首選治療術式。但臨床上關于不同年齡消化系統疾病患者行ESD安全性的研究較少[4-5]?；诖?，本研究對120例接受ESD治療的消化系統疾病患者進行研究，探討年齡及病變部位對患者并發癥發生率的影響，為此類患者的治療提供參考依據?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年6月－2021年6月120 例ESD 患者進行研究，根據患者手術時年齡分為老年組（≥60歲，52 例）和非老年組（＜60 歲，68 例）。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均為消化系統疾病（包括食管、胃、十二指腸、結腸和直腸）；②首次行ESD 且獲得成功者；③患者知情同意。排除標準：①合并重要臟器功能障礙；②合并其他系統惡性腫瘤；③合并淋巴結或遠處臟器轉移者；④免疫缺陷者；⑤凝血功能障礙者；⑥有交流障礙無法配合研究者。兩組患者性別和病變部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups n（%）

1.2 方法

1.2.1 儀器電子胃鏡（日本Olympus GIFQ260J），透明帽（MH-596），黏膜切開刀（KD-650U、KD-612U），CO2氣泵，注射針（江蘇安特爾ATE-ZSZ-23×1600×23×5），微創組織夾（南京微創ROCC-D-26-195-C），常州樂奧醫療荷包環結扎裝置，高頻電切裝置（德國ERBE VIO 200D），氬離子凝固器（德國ERBE APC300-ICC 200）。黏膜下注射液體為甘油果糖、亞甲藍及腎上腺素混合液。

1.2.2 手術步驟于術前行全身麻醉，確定病灶浸潤深度，給病灶表面染色，確定病變范圍。電凝標記病灶，采用混合液注射病灶邊緣標記點，沿標記點外側切開黏膜，從切開邊緣剝離病變黏膜，黏膜下間斷性注射，剝離時黏膜始終抬舉，直至完全剝離病變，以熱活檢鉗處理創面。

1.3 觀察指標

對比兩組患者性別、年齡、病變部位和合并基礎疾病等各項信息。統計兩組患者術后并發癥的發生情況，并發癥包括：發熱、術后穿孔、狹窄和出血。其中，狹窄定義為：標準內鏡（直徑11 mm）難以通過食管管腔[6]；出血定義為具備以下兩項及以上[6]：①存在頭暈、黑便和嘔血等癥狀；②術后血壓下降20 mmHg；③術后血紅蛋白下降＞20 g/L；④經內鏡檢查為潰瘍出血。統計兩組患者不同病變部位并發癥發生情況。還統計不同病變部位總的并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較行t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較

老年組術后發熱和狹窄發生率明顯高于非老年組（P＜0.05），術后穿孔和出血發生率兩組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.2 兩組患者不同病變部位并發癥發生情況比較

兩組患者食管、胃、十二指腸、結腸和直腸的并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同病變部位并發癥發生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications at different lesion sites between the two groups n（%）

續表3Table 3

2.3 不同病變部位總的并發癥發生情況比較

不同病變部位并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同病變部位總的并發癥發生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of total complications in different lesions n（%）

2.4 ESD 術后并發癥發生風險的多因素Logistic分析

將有差異的因素納入Logistic模型，行量化賦值，因變量為ESD術后是否發生并發癥（是=1，否=0），自變量為年齡（老年=1，非老年=0）和病變部位（食管=1，胃、十二指腸、結腸和直腸=0），經多因素Logistic回歸分析證實，老年和食管病變是ESD術后發生并發癥的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 ESD術后并發癥發生風險的多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of the risk of complications after ESD

3 討論

近年來，隨著臨床檢查技術的發展和廣泛應用，在癌前病變和早癌時期就被檢出消化道腫瘤的患者越來越多，其治療方式也受到廣大醫師和患者關注[7]。既往臨床多采用外科切除的方法對患者進行治療，但外科手術創傷大，患者術后恢復時間長，并發癥發生風險大，而老年患者各項機能逐漸衰退，對手術切除治療的耐受力相對較差[8]。ESD 具有微創性，對消化道刺激小，可較好地保留胃腸道各項功能，患者恢復快，痛苦相對較小，安全性高，且ESD可徹底切除病灶，完整地保留病灶組織，為臨床病理組織診斷提供了便利，也有利于患者術后護理[9-11]。

本研究中，兩組患者術后穿孔和出血發生率比較，差異無統計學意義。術后穿孔會引起縱隔氣腫、彌漫性腹膜炎等并發癥，持續黏膜下注射可有效避免術后穿孔。向腔外生長或病灶直徑較大的黏膜下腫瘤，發生穿孔的風險較高，需要提前進行“預荷包縫合”，甚至主動穿孔，可避免出現嚴重并發癥[12-14]。出血為ESD常見并發癥，電凝止血和止血鉗的使用可降低出血風險，術前內鏡檢查可使施術者明確病灶情況，在手術操作過程中有效避開血流量較大的血管，并在術中邊治療邊止血，降低了出血發生率[15-16]。

本研究中，兩組患者食管、胃、十二指腸、結腸和直腸的并發癥發生情況比較，差異均無統計意義，但不同病變部位并發癥總發生率比較，差異有統計學意義。其中，食管并發癥相對較多。陳偉琴等[17]也提出，食管和結腸部位ESD術后并發癥較多，與本研究相符?？紤]原因為：病變部位的解剖結構會在一定程度上對ESD難易程度和手術創傷造成影響，進而引發并發癥[18]。

經多因素Logistic 回歸分析證實，老年和食管病變是ESD 術后發生并發癥的危險因素。因此，采用ESD術對老年或食管病變患者進行治療時，需要密切關注患者術中狀態，仔細操作，從而降低術后并發癥發生率。

綜上所述，老年和食管病變患者ESD術后發生發熱和狹窄的風險較高，臨床需要密切監測。本研究尚存在不足之處：納入樣本量較少，結果可能存在一定偏倚，下一步將擴充樣本量進行研究。