超低頻經顱磁刺激改善孤獨癥譜系障礙患兒睡眠問題的療效研究

吳瑞霞 周利冰 劉素珠 劉青 龔建華 李麗

摘要：目的：采用超低頻經顱磁刺激改善孤獨癥譜系障礙（ autism spectrum disorders，ASD）患兒的睡眠問題，進而提高其社會功能、生活質量，為孤獨癥譜系障礙的康復提供重要線索和依據。方法：選取符合納入標準的 ASD 患兒102 名，51例作為研究組，51例作為對照組，觀察兩組ASD患兒治療前、治療后ATEC、CSHQ的改變情況，探討超低頻經顱磁刺激治療改善ASD患兒睡眠問題的療效。結果：研究組與對照組ASD患兒CSHQ 總分在干預前后差異均有統計學意義（P<0.001），提示研究組與對照組ASD患兒的睡眠問題經干預后均有改善，干預前研究組與對照組的ASD患兒的CSHQ 總分差異無統計學意義，干預后差異有統計學意義（P<0.001），提示研究組ASD患兒經干預后睡眠問題改善較對照組明顯。結論：超低頻經顱磁刺激干預對ASD 患兒的睡眠問題具有一定的改善效果。

關鍵詞：孤獨癥譜系障礙，超低頻經顱磁刺激，睡眠

【中圖分類號】? R338.63【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorders， ASD）是一種以社會交流障礙和重復刻板行為為核心癥狀的神經發育性障礙。多數患兒伴有精神發育遲滯，同時還可能伴發焦慮、恐懼、強迫行為、自傷行為、攻擊及破壞行為、進食問題、睡眠問題等，嚴重影響患者的社會功能。睡眠問題是ASD患兒父母及其護理者報告的最為嚴重和棘手的問題之一。國內外大量研究表明ASD 兒童睡眠障礙患病率約有44%-86%[2-5]。伴有睡眠問題的ASD患兒存在更多的社會交往問題、語言交流問題、情緒問題及刻板行為，導致其預后不良。因此，積極干預ASD患兒的睡眠問題非常重要。

本研究擬采用超低頻經顱磁刺激（Infra-low-frequency Transcranial Magnetic Stimulation， ILF-TMS）對伴有睡眠問題的ASD患兒進行干預，探索其對ASD患兒睡眠問題干預效果，為ASD患兒的干預提供科學依據。

1. 對象和方法

1.1? 研究對象

于2019年8月1日至2020年7月30日在羅湖區婦幼保健院兒童康復科收治的僅接受常規康復治療的ASD患兒作為對照組，接受ILF-TMS治療結合常規康復治療的ASD患兒作為研究組。其納入標準為：1）符合DSM-5孤獨癥譜系障礙的診斷標準;2）年齡在12歲以下;3）存在睡眠問題（兒童睡眠習慣問卷總分>41 分）;4）父母知情同意參與本研究;5）右利手。排除標準為：患有精神疾病（如精神分裂癥等）、遺傳代謝性疾病、嚴重神經疾病、顱腦損傷以及注意缺陷多動障礙。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

研究組ASD患兒行常規康復治療并加予 ILF-TMS治療，對照組患兒行常規康復訓練。觀察兩組ASD患兒干預前、干預后兒童睡眠習慣問卷（The Children`s Sleep Health Questionnaire， CSHQ）得分的改變情況，探討 ILF-TMS治療改善ASD患兒睡眠問題的療效。

1.2.2 兒童睡眠習慣問卷

于干預前及干預后第6月分別采用CSHQ評估ASD患兒的睡眠問題。CSHQ使用年齡范圍為3-12歲[6]，問卷題目共48項，包含就寢習慣不良、睡眠焦慮、睡眠持續時間不規律、睡眠呼吸障礙、異態睡眠、白天嗜睡、夜醒、入睡潛伏期延長共八個維度的睡眠問題。問卷由家長或帶養人根據兒童最近一個月最典型的一周睡眠情況進行填寫，采用Likert 式三級評定：“3”代表通常（5-7次/周），“2”代表有時（2-4次/周），“1”代表偶爾（0-1次/周），以具體條目中睡眠行為發生頻率超過 2 次/周的標準界定為存在睡眠行為問題?？偡?3～99分，總分>41分即認為存在睡眠問題，各維度得分、CSHQ 總分越高說明問題越嚴重。

1.2.3 統計學分析

采用SPSS 25.0版對收集的數據進行分析。計數資料以n（%）表示，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果

2.1 一般資料

共85例存在睡眠問題的ASD患兒入組，其中研究組36例，男28例，女8例，年齡（4.27±1.07）歲，對照組49例，男42例，女7例，年齡（4.01±1.13）歲，兩組年齡差異無統計學意義（P=0.28）。

2.2 干預前后ASD患兒睡眠問題的比較

研究組ASD患兒經干預后，就寢習慣不良、入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態睡眠、白天嗜睡6個維度的分值及CSHQ總分較干預前低，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預前研究組與對照組的ASD患兒就寢習慣不良、夜醒、白天嗜睡3個維度的分值及CSHQ 總分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后研究組的ASD患兒就寢習慣不良、夜醒、白天嗜睡3個維度的分值及CSHQ 總分較對照組的低，差異有統計學意義（P<0.05）。CSHQ各維度的分值比較見表1。

3. 討論

ASD 患兒常常共患其他發育障礙、腸道問題、睡眠問題等，其中睡眠問題是ASD 患兒最常伴隨的問題之一。ASD患兒其核心癥狀和情緒、自傷、焦慮等異常行為可能會影響睡眠，增加ASD患兒的睡眠問題。

本研究ASD 患兒睡眠問題主要表現在就寢習慣不良、入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態睡眠、白天嗜睡等方面。韓盼盼等[1] 發現ASD 患兒睡眠問題表現在就寢習慣、入睡潛伏期、睡眠持續時間、夜醒、異態睡眠、睡眠呼吸障礙及白天嗜睡等7 個方面。胡進明等[2]的研究顯示，ASD 患兒入睡潛伏期延長，睡眠時長縮短，且存在更多的不良就寢習慣和睡前抵抗行為。李詩韻等[3] 的研究顯示ASD 患兒普遍存在入睡和維持睡眠困難、白天嗜睡、睡眠焦慮和夜醒問題。本研究結果與以上文獻結果有部分相似。

Mazurek 等與Giannotti 等 發現ASD 患兒存在的睡眠問題主要集中于就寢習慣不良、睡眠潛伏期延長、睡眠持續時間不規律及夜醒等睡眠問題。Goldman 等的研究指出，睡眠質量差的ASD兒童CSHQ 的入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態睡眠、白天嗜睡的得分均較高。Doo 等及Liu XC等[13]提出ASD 患兒有更多夜間異態睡眠，存在難以安撫的夜醒哭鬧伴出汗行為。本研究對于各維度的比較結果與國外研究有部分相似。

Sokhadze等通過對ASD患兒背外前額葉側皮質層進行rTMS 治療，進而改善焦慮、抑郁、睡眠、刻板和社交障礙等。段華林等[4] 、董曉鵬[5]應用rTMS 對ASD 患兒進行刺激，發現rTMS 能夠改善ASD兒童的睡眠問題，并且在改善睡眠問題的同時，其行為問題也發生了不同程度的改善，故可以考慮應用rTMS 對ASD 患兒進行干預，尤其是睡眠問題。

ILF-TMS治療依據TMS的治療原理，經顱輸入特定超低頻磁場，產生與GABA等神經遞質電位頻率相同的感應電流，進而模擬該遞質慢突觸后電位作用，調節神經細胞本身產生動作電位效率，從而促進GABA釋放（GABA屬于抑制性遞質，是建立正常睡眠-覺醒周期所必需的神經遞質），調節神經元活性，減弱腦干上行網狀激動系統功能，增加非快速眼球運動睡眠，改善患者睡眠質量[6]。同時，ILF-TMS也能改善腦部血液循環，提高皮層代謝，對患兒神經心理發育有較好的促進作用[7]。國內外暫無應用ILF-TMS改善ASD患兒睡眠問題的研究。本研究結果提示，ILF-TMS治療可改善ASD患兒就寢習慣不良、入睡潛伏期延長、夜醒、白天嗜睡等睡眠問題，且就寢習慣不良、夜醒、白天嗜睡等睡眠問題改善較對照組明顯。

綜上所述，睡眠問題與ASD 患兒多種行為表現有關，提示睡眠問題可能與ASD 發病存在某種內在深層次聯系，這需要我們更進一步擴大樣本，更深入探索，也提示我們今后要更加關注ASD 患兒的睡眠問題。ILF-TMS治療對ASD 兒童的睡眠問題具有一定的改善效果，未來的研究可以以睡眠干預為切入點對ASD 患兒進行干預，同時為今后ILF-TMS干預ASD患兒提供參考依據。

參考文獻：

[7] 韓盼盼， 鄒明揚， 楊曉蕾， 劉曉翠， 梁爽， 孫彩虹， 夏薇， 武麗杰. 孤獨癥譜系障礙患兒睡眠問題及其與6-羥基硫酸褪黑素水平的關聯性[J]. 中華兒科雜志， 2017， 55（12）： 911-915.

[8] 胡進明， 劉興華， 鄧紅珠， 陳凱云， 鄒小兵. 孤獨癥譜系障礙兒童睡眠情況調查[J]. 新醫學， 2017， 48（02）： 99-103.

[9] 李詩韻， 金宇， 靜進， 黃玲娟， 周家秀. 孤獨癥譜系障礙兒童的睡眠行為[J]. 中國心理衛生雜志， 2012， 26（06）： 471-475.

[15] 段華林， 張彬， 湯夢平， 夏瓊， 何金華. 重復經顱磁刺激對孤獨癥譜系障礙患兒睡眠障礙的影響[J]. 當代護士（下旬刊）， 2012（04）： 111-113.

[16] 董曉鵬. 孤獨癥譜系障礙兒童睡眠特點及重復經顱磁刺激個案干預研究[D]. 天津醫科大學， 2018.

[17] 譚祥芹， 吳衛紅， 曾凡勇， 李雪梅， 席冰玉. 超低頻經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒腦血流的影響[J]. 中國康復理論與實踐， 2014， 20（07）： 675-678.

[18] 顏華， 張惠佳. 經顱磁刺激在兒童腦功能障礙中的應用進展[J]. 中國康復理論與實踐， 2015， 21（09）： 1049-1054.