家庭醫生制服務在開展功能社區健康管理中的實踐與思考

王慧 丁朋禮 謝晨杰 郁花

摘 要 對家庭醫生如何為功能社區人群提供健康管理服務進行分析，闡述功能社區健康管理服務的定位，開展功能社區健康管理的必要性、可行性、主要做法、現階段成效和服務建議，提出提升服務能力、加強政策支撐和利用信息技術是進一步提升功能社區人群整體健康素養、滿足人民群眾日益增長的健康需求、提升家庭醫生服務內涵的有效措施。

關鍵詞 家庭醫生制服務；功能社區；健康管理

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0003-04

引用本文 王慧， 丁朋禮， 謝晨杰， 等. 家庭醫生制服務在開展功能社區健康管理中的實踐與思考[J]. 上海醫藥， 2022， 43（10）： 3-6.

Practice and thinking of family doctor system service in developing functional community health management

WANG Hui1， DING Pengli1， XIE Chenjie2， YU Hua3

（1. Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. General Practice Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 3. Public Health Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT This paper analyzes how family doctors provide health management services for people in functional communities， explains the positioning of functional community health management services， the necessity， feasibility， main practices， current results and service suggestions of developing functional community health management， and proposes that improvement of service capability， and strengthening policy support and using information technology that are effective measures to further improve the overall health literacy of people in functional communities， meet the growing health needs of the people and improve the connotation of family doctor service.

KEY WORDS family doctor service system； functional community； health management

自2011年正式提出家庭醫生簽約制度以來，上海市按照“覆蓋廣、簽約實、服務好”的原則分階段推進家庭醫生簽約服務[1]。2020年上海市衛生健康委員會印發的《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》[2]指出，社區衛生服務中心應在覆蓋本轄區常住居民簽約服務的基礎上，以需求為導向，逐步與轄區內的學校、企業園區、辦公樓宇等功能社區人群進行簽約。上海市衛生健康委員會發布的《關于推進本市功能社區社區衛生服務的指導意見》[3]指出，2021年上海市衛生健康委員會啟動功能社區社區衛生服務試點，2025年各區基本實現社區衛生服務延伸至功能社區，逐步建立內容清晰、服務規范、資源整合、模式多樣的社區服務網絡。本文對家庭醫生如何為功能社區人群提供健康管理服務進行探索。

1 功能社區健康管理服務定位

“功能社區”是按功能區域劃分的市民重要活動場所，包括機關企事業單位、產業園區、商務樓宇、學校和養老機構等[4]，是青少年和勞動力人群聚集的場所。功能社區人群與生活社區人群相比，具有收入穩定、健康問題同質性高、醫保享有率高、人口流動性大和心理壓力大等特點。功能社區服務是當下社區衛生服務進一步拓展和延伸的方向，2010年以來，北京、上海、深圳等城市先后在黨政機關、企事業單位、學校和商務樓宇等探索開展了功能社區衛生服務模式。家庭醫生承擔著社區健康守門人的職責，是開展功能社區健康管理服務的主力軍和先行者。

2 開展功能社區健康管理的必要性

2.1 功能社區人群健康需求

不同類型的功能社區人群有不同的健康需求，應針對需求提供差異化服務。劉娜娜等[5]在3個典型園區或企業進行的調查顯示，95%的員工希望在工作單位周圍就近獲得醫療服務，51%的員工認為離單位最近的醫療機構步行時間應在15 min以內。就服務提供而言，疾病診療服務（58%）、取藥服務（44%）、健康咨詢（41%）和體檢（28%）是被提及最多的園區健康服務，這與梅立辰等[6]對科創承載型功能社區的調查結果一致。劉向紅等[7]對北京德勝功能社區人群的調查顯示，18～60歲在職人群的主要社區衛生服務需求為基本醫療服務（54.3%）、健康體檢（51.4%）和健康咨詢（47.1%）。由此可見，功能社區人群健康服務需求主要為常見疾病診療、健康管理、健康體檢和健康咨詢。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

2.2 功能社區人群主要健康問題

《2020上海職場白領健康指數報告》[8]通過對2014—2019年上海外服健康管理中心357 413份職場白領體檢報告的分析發現，上海職場白領體檢異常率呈逐年上升趨勢，所有體檢項目全部正常的人群占比不足0.5%。職場白領體檢檢出率排名前5位的健康問題依次為體重超重（39.65%）、肝脂肪浸潤和脂肪肝（38.02%）、外痔（24.40%）、甲狀腺結節（18.32%）、尿酸偏高（13.97%）。

相關研究表明[9-11]，在職白領人群的新型職業病問題有所加劇，如腕管綜合征、頸椎病、腰椎病和視力疾病等，這些疾病的產生與人群健康行為、生活工作環境等密切相關。蘇秀玉[12]等的調查顯示，功能社區人群的職業緊張程度較高。長期處于較高程度的職業緊張狀態，可能會對生理和心理各方面造成損害，引起亞健康、工作能力下降等癥狀，工作壓力導致的心理問題也是功能社區人群最主要的健康問題之一[13]。

3 開展功能社區健康管理的可行性

針對功能社區人群的健康需求和在職人群的健康狀況，我國在功能社區衛生服務內容、服務模式和管理機制等方面開展了不同形式的探索[14-15]。服務內容包括健康體檢與衛生診斷、健康教育與健康促進活動、慢性病健康管理、常見病診療與轉診預約服務。服務模式大致分為以下3類。（1）高校、企事業單位內設醫療機構：開設醫務室、門診部以解決職工的就醫診療需求，但缺乏主動健康管理服務，今后將逐步向社區衛生服務中心轉型或通過與社區衛生服務中心合作的方式共同開展健康管理工作；（2）社區衛生覆蓋：提供基本醫療和基本公共衛生服務，具體服務內容與園區規模、地理位置及醫療資源布局有關，但健康服務的內容缺少針對性；（3）健康管理公司：以企業購買服務的形式提供健康咨詢、健康體檢等，外資企業的需求意愿更大。

上海經過幾年的實踐，形成了一些較為成熟的、可借鑒的功能社區健康管理案例，長寧區天山路街道社區衛生服務中心以家庭醫生工作室為主體，以社區黨建平臺為依托，以天山商圈白領中心為陣地，開展“醫”系列服務，形成了白領健康管理服務模式[16]。原閘北區以“建機制”為先導，構建家庭醫生健康責任制，以慢性病為切入點，依托健康信息化平臺優勢，實現全程健康管理[17]。黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心以江南造船大廈作為功能社區試點，在線下開展健康服務和家庭醫生簽約，線上利用健康云APP和移動家庭醫生簽約APP開展“互聯網+醫療”健康管理新模式[18-19]。

4 功能社區健康管理主要做法

以上海市徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心為例，中心面向漕河涇科技開發區，開展以家庭醫生為主導的健康管理，通過雙簽約實施以企業為主的群體健康干預和以個人為主的個體健康管理。

4.1 群體健康干預

（1）健康教育：定期開展以企業為單位的健康講座服務，以園區為載體的大型健康咨詢服務，以健康驛站為平臺的微課堂服務和以新型媒介為觸角的精準科普服務。（2）飲食營養干預：參照《中國居民膳食指南》開發“合理營養自評系統”，提升功能社區人群的健康飲食理念，使其掌握食物交換份和個性化食譜配置的相關技能。（3）運動指導：制定有氧運動+抗阻運動+柔韌性訓練相結合的運動方案，開展“維持吃動平衡，保持健康體重”為主題的健康干預活動。（4）心理健康：設立心理健康咨詢室，開展員工個體心理咨詢服務，必要時由心理服務團隊入駐企業開展一對一心理輔導。

4.2 個體健康管理

（1）家庭醫生通過體檢、問診及智能篩查技術進行健康風險的評估制定管理。（2）家庭醫生根據健康狀況及需求提供簽約服務包，分為基礎服務包、組合簽約包和重點人群包?；A服務包主要包含基本醫療和基本公共衛生服務，組合簽約包即“五優享”（健康篩查、預約就診、預約出診、家庭病床、優先住院）“五專享”（慢性病長處方、延伸處方、預約專家、健康評估、疾病全程指導）和“五匯享”（全專聯合會診、優質號源、出院隨訪、中醫藥服務、疾病早篩），重點人群包為針對孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者等10類重點人群提供的針對性服務。（3）社區衛生服務中心通過智能隨訪及數據分析對家庭醫生的服務質量進行全程控制。

5 功能社區健康管理現階段成效

5.1 功能社區人群逐漸認可家庭醫生服務

隨著家庭醫生“1+1+1”簽約服務在功能社區中的穩步推進，功能社區人群對家庭醫生服務的知曉率、簽約率、利用率和依從率均有所提升。以徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心的調查數據為例，通過園區群體健康干預和家庭醫生個體健康管理，功能社區家庭醫生的服務利用率為76.93%，服務滿意度為95.81%，對園區單位保護勞動者健康、實現全面質量管理起到了促進作用。

5.2 功能社區家庭醫生服務模式基本形成

針對功能社區人群的年齡結構、健康需求和就醫習慣等特點，整合社區衛生服務中心的醫療資源，初步形成以家庭醫生團隊為主導的服務模式。長寧區引入了商業保險支付，更好地推動了家庭醫生服務的可持續性[16，20，22]。黃浦區的家庭醫生駐點企業樓宇實現了有限醫療資源的共享，填補了企事業單位健康管理功能的空缺[18-19]。原閘北區應用信息技術實施全程健康管理，提升了家庭醫生管理的效率和工作質量[17]。

5.3 培養了一批專業人才隊伍

功能社區健康管理不僅涵蓋傳統診療服務，更涵蓋多元化的健康服務，包括臨床醫學、公共衛生、運動營養、心理學和其他相關專業[21]。家庭醫生在開展功能社區健康管理的過程中也應不斷加強業務學習，提升專業技能，利用互聯網技術拓展線上服務、健康維護和健康咨詢等業務。長寧區在現有醫療資源有限的情況下，引入第三方健康管理公司、保險公司參與合作，進一步充實專業人力資源[16，20，22]。徐匯區因地制宜地與區域內的高端醫療機構開展合作，通過交流互動、多點執業提升服務能級。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

6 功能社區健康管理服務建議

功能社區健康管理尚處于探索階段，家庭醫生健康管理服務模式在一定程度上滿足了功能社區人群的診療和健康服務需求，應進一步推動其良性發展[22-23]。

6.1 提升服務能力，緩解供需矛盾

內外兼顧，打造功能社區專業人才隊伍。對內“造血”，提升家庭醫生對慢性病和新型職業病的專業診療能力，對外“輸血”，引入更多的醫療資源參與功能社區健康管理工作，有效彌補社區衛生服務專業上的欠缺和能力上的不足。通過構建多元化的功能社區健康管理服務平臺提升功能社區健康服務能力，提供符合功能社區人群特點的醫療和健康管理服務。

6.2 加強政策支撐，完善補償機制

以本輪功能社區社區衛生服務試點工作為契機，探索標準化服務內容、方式和流程，探索購買服務、多點執業和按勞取酬等機制，形成政策支撐，突破固有禁錮。明確政府、社區、功能社區單位、功能社區人群各自職責，最終形成各類功能社區均可復制、可推廣的標準服務模式、政策支撐體系、購買服務機制和財政補償政策。

6.3 利用信息技術，改善服務體驗

探索建立功能社區健康管理服務平臺，為功能社區人群提供“觸手可及”的互聯網應用服務。充分利用“互聯網+”醫療服務模式提供健康教育、醫療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、疾病咨詢、電子處方、遠程會診、遠程治療和康復等多種形式的線上醫療服務，實現就醫、咨詢、管理的流程整合和醫療資源的合理配置，從而拓展家庭醫生功能社區健康管理服務內容，提升功能社區人群的就醫體驗感和滿意度。

綜上所述，應不斷延伸和拓展功能社區健康服務內涵，提升功能社區人群整體健康素養，從而滿足人民群眾日益增長的健康需求，提升家庭醫生服務內涵。

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