以ERAS 理念為中心的CBL 教學法在肝膽胰教學中的應用研究

李成，卜興榮

1.鄖陽區人民醫院普外科，湖北十堰 442500；2.鄖陽區人民醫院重癥醫學科，湖北十堰 442500

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來發展起來的一種外科圍術期處理創新理念和治療康復模式[1]。 ERAS 理念打破長期以來形成的外科治療學理念和原則，充分體現了社會、科技和經濟效應。將ERAS 理念應用于臨床教學中具有現實意義。案例教學法（case-based learning，CBL）是臨床教學一種常用方法[2]。 此教學方法是從以問題為導向教學法（problembased learning，PBL）發展而來的小組討論教學法，以臨床病例為基礎，帶教老師通過設計相關問題，引導和啟發實習生圍繞問題展開討論[3]。 通過討論可以激發醫學生自主學習的能力和對實踐知識運用的能力，促使從實習生到臨床醫生的角色轉換。該研究2021年1—12月在該院普外科實習的30 名醫學生作為研究對象，采取不同的教學方式，對比以ERAS 理念為中心的CBL在肝膽胰教學中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院普外科實習的30 名醫學生。 2021年1—6月期間在該科實習的15 名醫學生設為對照組，2021年7—12月期間在該科實習的15 名醫學生設為研究組。對照組中男13 名，女2 名；年齡20～23 歲，平均（22.05±0.18）歲。 研究組中男10 名，女5 名；年齡20～24歲，平均（21.28±0.25）歲。 兩組實習生一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實習生實習期間，研究組的帶教模式采用以ERAS 理念為中心的CBL 教學法，對照組的帶教模式采用傳統授課模式。傳統授課模式：以帶教老師作為主體，以講課為主要形式，授課期間帶教老師進行實際操作，實習生觀看、記錄患者就診過程，并進行操作演示，期間帶教老師指出不足并進行糾正。以ERAS 理念為中心的CBL 教學法具體操作方法：①帶教老師課前收集肝膽胰外科性疾病和內科性疾病的常見病種，肝膽胰外科性疾病包括肝臟惡性腫瘤、膽囊結石、膽囊息肉、胰腺炎、胰腺膿腫、胰腺癌等肝臟良惡性占位病變。肝膽胰內科性疾病包括肝囊腫、肝臟結節性病變、膽囊炎及酒精性的膽囊病變、胰腺炎。選取臨床常見肝膽胰疾病的典型病例，選取病例均處于治療期。確保選取病例的相應病史、癥狀表現、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、病情診斷等臨床資料的完整性，便于實習生全面分析患者臨床資料。②授課期間，帶教老師為實習生詳細講解所選病例，將15 名實習生分為3 小組，5 名/組。 每個小組成員在帶教老師提供的病例資料中選擇兩個典型病例，對選取的病例資料進行討論，討論內容包括初診情況、診斷依據、臨床癥狀、查體、護患溝通結果。 據此制訂相應的治療方案及治療期間的重點、難點，以此為出發點組內討論，通過查閱相關論文資料確定診斷依據、鑒別診斷方法等臨床診斷方向，同時確定最終的治療方法、治療中注意事項、并發癥控制方法。各組組長整理討論內容，確定最終的診斷結果。 ③授課教師聽取各組討論結果，并對選取的典型病例進行總結。 針對肝膽胰外科疾病典型病例講解期間，授課老師將ERAS 理念融入其中，ERAS 主要內容包括術前營養評估和營養支持、改變腸道準備方式、改善麻醉方式、多鎮痛模式應用、合理使用各類導管、早期腸內營養、早期下床活動、積極應用微創技術、術中保溫措施、限制液體輸入量、預防性使用抗生素、強化出院評估、完善出院后訪視。④授課老師帶領實習生進入病房，指導實習生完成對患者進行問診、體格檢查、溝通、救護及健康教育等常規臨床操作。 在授課期間，帶教老師指導實習生對典型病例展開情景模擬，每組成員負責承擔模擬情景中的不同角色，并對情景模擬訓練內容進行錄制，各角色模擬實習生匯報結束后，帶教老師對匯報內容進行點評。 所有帶教工作結束后，各小組對匯報材料進行整理、完善，并上交心得，以此作為實習考核的部分內容。

1.3 觀察指標

①帶教期間，授課老師針對每名實習生的表現填寫改良迷你臨床能力評估（Mini-CEX）量表[4]，評估耗時20～30 min/次。 此量表包括病史采集溝通技能、體格檢查專業技能、臨床決策判斷能力、回答患者咨詢能力、人文關懷職業素養、整體過程組織效率、總體臨床能力表現。 每項評估內容對應分值分別為1～9 分，對應的臨床能力由低到高[5]。②對兩組實習生的解決問題能力、主動學習能力、團隊合作能力、批判性思維能力進行評分，每項內容對應評分為0～25 分。評分越低，表示實習生的相應能力越差。③實習結束后，采用自制的教學方式滿意度調查評分問卷調查實習生對授課方式的滿意程度。此調查評分問卷包括教學方式、教學內容、教學態度、教學水平及實習管理等方面的滿意度調查，百分制，分為非常滿意（90～100 分）、一般滿意（80～89 分）、滿意（60～79分）、不滿意（0～59 分）4 個選項。總滿意率=非常滿意率+一般滿意率+滿意率。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用Fisher 精確概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生Mini-CEX 量表調查結果對比

研究組Mini-CEX 量表中病史采集溝通技能、體格檢查專業技能、臨床決策判斷能力、回答患者咨詢能力、人文關懷職業素養、整體過程組織效率、總體臨床能力表現評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生Mini-CEX 量表調查結果對比[（±s），分]

表1 兩組實習生Mini-CEX 量表調查結果對比[（±s），分]

組別對照組（n=15）研究組（n=15）t 值P 值病史采集溝通技能4.21±0.187.65±0.3533.852＜0.001體格檢查專業技能臨床決策判斷能力回答患者咨詢能力人文關懷職業素養5.61±0.348.26±0.3720.425＜0.0014.19±0.277.67±0.9813.259＜0.0014.38±0.987.84±0.3512.877＜0.0015.31±1.028.35±0.2111.306＜0.001整體過程組織效率4.01±0.156.35±1.575.746＜0.001總體臨床能力表現5.02±0.317.25±0.3418.771＜0.001

2.2 兩組實習生綜合能力評定結果對比

研究組實習生解決問題能力、主動學習能力、團隊合作能力、 批判性思維能力評分均高于對照組實習生，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習生綜合能力評定結果對比[（±s），分]

表2 兩組實習生綜合能力評定結果對比[（±s），分]

組別對照組（n=15）研究組（n=15）t 值P 值解決問題能力主動學習能力團隊合作能力 批判性思維能力15.26±0.2520.35±1.3614.256＜0.00116.58±1.0221.32±1.0212.726＜0.00117.35±0.6921.03±1.0511.342＜0.00117.36±0.9722.14±1.1412.368＜0.001

2.3 兩組實習生對教學方式滿意度對比

研究組對教學方式總滿意率93.33%高于對照組對教學方式總滿意率73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習生對教學方式滿意度對比

3 討論

ERAS 在臨床上普及前經過充分的循證醫學證實，存在人性特征和文化特征[6]。 ERAS 應用于臨床，充分尊重患者的價值觀和主觀意愿，對醫學人文關懷賦予了豐富的內涵，可滿足患者的多方面需求，盡可能降低患者生理創傷和應激反應，是顛覆傳統臨床認識和技術規范[7]。 ERAS 涵蓋內容豐富，主要包括術前營養評估和營養支持、改變腸道準備方式、改善麻醉方式、多鎮痛模式應用、合理使用各類導管、早期腸內營養、早期下床活動、積極應用微創技術、術中保溫措施、限制液體輸入量、預防性使用抗生素、強化出院評估、完善出院后訪視[8-9]。

傳統的臨床教學模式主要依賴臨床教師對臨床知識的講授，常常局限在課堂及書本上，無法有效提高實習生的學習積極性、獨立思考能力，且學習過程較為枯燥，實習生沒有充分的臨床診治體驗，不利于實習生熟練掌握理論知識[10]。 因此，臨床教育者嘗試采用新型的臨床教育方式改善此情況。 近年來，臨床嘗試將ERAS理念應用于臨床教學中。將ERAS 理念應用于肝膽胰疾病的臨床教學中，可使實習生熟練掌握此類疾病圍術期的管理重點，實習生可形成系統的臨床思維，熟練掌握與肝膽胰疾病患者溝通的技巧， 從而提高臨床實踐能力，使其自信心得以提升，加快對肝膽胰疾病臨床醫生的培養速度[11]。 CBL 與PBL 存在相似之處。 這兩種教學方法都是以問題為導向的小組討論式教學法[12]。 CBL 以典型病例為基礎，以實習生為主題，期間授課老師根據典型病例設定相關問題，指導實習生查閱病例資料解決臨床診治問題，以此激發實習生主動學習的能力，使實習生能夠熟練掌握疾病診治的理論知識，經過主動思考、組內討論的方式解決實際問題。CBL 的優勢在于緊扣教學目標，預留充足的思考空間給實習生，有利于理論知識和實際操作技能的結合。在授課期間，授課老師與實習生的關系相對平等，可自由交流。 授課老師可參與案例診治模擬過程中的詢問與解答環節，可有效培養實習生的臨床思維[13]。

該研究結果表明，研究組Mini-CEX 量表調查結果、綜合能力評定結果及對教學方式的滿意度均優于對照組實習生（P＜0.05）。 該研究結果證實，將以ERAS 理念為中心的CBL 教學法應用于肝膽胰教學中的效果較為理想，可有效提高醫學實習生的綜合能力及對教學方式的滿意程度。