丙型肝炎治療現狀與醫保補償機制分析

藺朝妮，馮玉，馮曉偉

1.重慶市東南醫院消化內科，重慶 401336；2.陜西省寶雞市人民醫院內科，陜西寶雞 721100

慢性丙型肝炎由丙型肝炎（以下簡稱“丙肝”）病毒（hepatitis C virus，HCV）感染所引起，起病隱匿，病癥輕微，但卻易進展為肝纖維化、肝硬化，甚至是肝細胞癌[1]。在我國丙肝是排名第四位的傳染病，嚴重威脅人民生命健康，已成為當前嚴重的公共衛生問題之一[2]。 2016年世界衛生組織（WHO）提出“2030 目標”，即到2030年丙肝新發感染人數減少90%， 丙肝相關死亡減少65%[3]。要實現這一目標，丙型肝炎的診斷率和治療率需分別達到90%和80%[4]。鑒于目前丙肝尚無有效的預防性疫苗，治愈現癥丙肝患者仍是阻斷丙肝傳播的最有效途徑。隨著直接抗病毒藥物在我國批準上市，以索磷布韋/維帕他韋（SOF/VEL）為代表泛基因型藥物治愈率高，療程短，不良反應少，且已被納入國家醫保談判藥品目錄，丙肝患者經濟負擔大大降低。因此目前丙肝防治需要提高民眾的丙肝知曉率、高危人群的丙肝檢出率以及HCV-RNA陽性人群的治療率。 該次研究通過大量檢索文獻，查閱相關資料，對我國丙肝的流行性病學特征、治療現狀、疾病負擔以及治療費用情況進行探討，提出合理運用醫保補償機制提高丙肝檢出率和治療率的策略，為阻斷疾病傳播、降低患者及醫保負擔提供有力依據。

1 國內丙肝的流行情況

丙肝是由HCV 感染引起的一種以血液傳播為主要傳播途徑的傳染病，疾病慢性率高，但公眾知曉率低，很多患者在初次確診時已發生肝硬化或者肝癌[5]。 根據2006年對全國乙肝流行病學調查的血清標本進行抗-HCV 抗體檢測結果顯示，我國1～59 歲人群抗-HCV 陽性率為0.43%，在全球范圍內屬低流行地區，據此推測我國丙肝總感染人數接近1000 萬[6]。 全國范圍內基因1b型較為常見，但丙肝的基因型分布也呈現地域特點，例如在云貴川渝地區基因3 型占比超過5%，高于全國平均水平。 10年來我國丙肝的發病人數呈逐年上升趨勢[7]，尤其是近5年人數增長較為明顯，這可能與直接抗病毒藥物上市以及醫保補償后丙肝的篩查率提高有關。 見圖1。

圖1 2012—2021年全國丙肝發病人數

丙肝的流行率與地區經濟水平和個人經濟水平也具有一定相關性，總體來說抗-HCV 陽性率北方高于南方，中西部高于東部，低收入人群高于高收入人群[4]。 丙肝的高危人群主要集中在1993年以前接受輸血者或單采血漿回輸紅細胞者、靜脈藥癮者、男男同性或有多個性伴侶者。

2 國內丙肝的臨床治療現狀以及需求

由于當前社會對丙肝相關知識的普及率低，甚至于部分非傳染病專業醫務人員對丙肝傳播途徑、篩查方式、治療方案也認識不足。并且丙肝患者在感染初期癥狀一般不明顯，常不能引起患者重視，但丙肝感染后慢性率高，20年后一般人群肝硬化發生率為5%～15%，年齡＞40歲、男性、嗜酒、合并HBV 和/或HIV 感染者疾病進展更快[8]，導致長期以來，我國丙肝患者的篩查率、診斷率、治療率均較低，一方面造成丙肝病毒的持續傳播，另一方面造成部分丙肝患者病情持續進展為肝硬化、 肝癌，生存期大大縮短，嚴重威脅患者生命健康，同時也極大增加了患者和醫保的經濟負擔[9]。 丙肝相關疾病的醫療費用隨病情的進展不斷升高，有報道顯示，慢性丙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的中位住院費用分別為8111、8399、14425 元[10]。 若未控制丙肝病情，2022年我國HCV相關肝硬化、 肝癌病例預計將分別達到42 萬例和25.4萬例， 丙肝治療的住院醫療費用將達38.87 億元和40.33 億元[11]。 研究顯示接受抗病毒治療并且達到持續病毒學應答（sustained virologicalresponse，SVR）的丙肝患者，其5年內進展為肝硬化的風險降低約25%[12]。 通過抗病毒治療，能夠大幅降低丙肝患者疾病進展風險，進而降低終末期肝病的發生率。

2018年以前，以聚乙二醇干擾素（pegylatedinterferon，PegIFN）聯合利巴韋林（ribavirin，RBV）的PR 方案作為丙肝抗病毒治療的一線方案， 可應用于所有基因型HCV現癥感染。 PR 方案對基因2/3 型丙肝患者SVR 率為90.0%，基因6 型患者SVR 率為100%，而對我國人數占比最多的基因1b 型患者SVR 率僅為62%左右[6]。 鑒于PR 方案會產生較高的不良反應發生率，因此PR 方案并不適用于所有丙肝患者，其絕對禁忌證包括妊娠、具有精神分裂癥或嚴重抑郁癥病史、癲癇、失代償期肝硬化等。治療過程中仍需密切監測患者轉氨酶、膽紅素、肌酐、血紅蛋白、中性粒細胞、血小板等指標，約20%的患者會因為產生不良反應而停用藥物[13]。 隨著口服直接抗病毒藥物在國外和國內先后上市，丙肝的抗病毒藥物治療模式發生了徹底的變化，目前PR 方案已極少用于臨床丙肝患者的抗病毒治療。

2018年5月，第一個泛基因型直接抗病毒藥物SOF/VEL 在我國上市，開啟了我國丙肝治療的新時代。該方案適用于所有基因型、給藥方便、治療周期短、不良反應顯著減少、治愈率高、患者依從性大大提升，已被2019 版丙型肝炎防治指南作為常規、主要的治療方案進行推薦。一項超過5000 例患者的真實世界數據顯示：SOF/VEL 在所有基因型、不論肝硬化與否的丙肝患者中治愈率均在97%以上[14]。 此外，格卡瑞韋/哌侖他韋（GLE/PIB）也適用于所有基因型，而索磷布韋/來迪派韋（SOF/LDV）和艾爾巴韋/格拉瑞韋（GZR/EBR）則推薦用于1b 丙肝患者。

3 國內丙肝患者的經濟負擔

既往使用PegIFN 治療48 周費用大約為40000 元，職工醫保報銷后需自付約10200 元，居民醫保則無明顯減免。2018年SOF/VEL 上市后12 周費用約69600 元，隨著2020年3 種直接抗病毒藥物被納入國家醫保基本藥物談判目錄，SOF/VEL12 周費用調整為13104 元，其中居民醫保需自付7207 元，職工醫保需自付3079 元[15]。隨著2022年國家談判藥品價格的進一步調整，患者自付比例再降低25%左右。基因1b 型患者若選擇SOF/LDV或者GZR/EBR，自付金額約為使用SOF/VEL 的2/3，約占全國居民人均可支配收入（2021年數據）的4.3%-10.1%。因此，基因1b 型患者推薦使用SOF/LDV 或者GZR/EBR，非1b 型患者推薦采用SOF/VEL 是當前醫保補償政策下的最優解[16]。此外，口服直接抗病毒藥物方案較PR 方案進一步減少了治療前評估以及治療過程中隨訪監測的費用支出，且使用直接抗病毒藥物均可在門診直接報銷，減少了住院床位費、額外檢查費等不必要的醫療支出，患者及醫保的經濟負擔均大大減輕。 見圖2。

圖2 丙肝抗病毒藥物經濟負擔

4 丙肝治療的醫療保障機制

4.1 國內基本醫療保險補償機制

近些年來，國際上獲批的大多數丙肝治療藥物在我國得到批準上市，為我國丙肝疾病的消除提供了有力武器，其中泛基因型的直接抗病毒藥物方案能夠減少治療前和治療中的檢測與監測，也更加適用于基層對慢性丙肝病毒感染患者的治療以及管理。SOF/VEL 對不同人群的治療方案是統一的，均為12 周的固定療程，并且以SOF為基礎的方案受合并用藥限制較小，藥物相互作用的監測需求同樣較小，另外，SOF/VEL 的服用方法是1 片/d，無需隨餐服用，服用更加方便[17]。 最新版的中國丙肝指南中已經為中國丙肝消除提供了全面化建議，緊接著2019年底公布的國家基本醫療保險談判藥品目錄公布：SOF/VEL、SOF/LDV 以平均85%的價格降幅位居所有藥物的第一位，SOF/VEL12 周價格從69600 元降至13104元，且納入醫保后患者在門診可以直接處方報銷。而針對占比較大基因1b 型人群，有SOF/LDV 和GZR/EBR兩種直接抗病毒藥物被納入醫保，12 周價格分別為6564元和6031.2 元。 各地醫保對上述3 種直接抗病毒藥物均有不同程度的補償機制，以重慶市醫保為例，職工醫保患者在自費10%以后，剩余部分報銷85%～95%；居民醫保患者在自費10%以后，剩余部分報銷50%～55%。2022年初SOF/VEL 價格再次降低25%，醫保限制也放寬至全基因型，將丙肝患者的經濟負擔進一步降低，藥物的可及性明顯提高，使越來越多的丙肝患者愿意接受治療，有望進一步提升中國丙型肝炎的消除率。

4.2 國內專項醫療救助基金補償

國內扶貧醫療救助辦公室設立了醫療救治基金，開展相關救助項目，從而能夠幫助低收入人群以及重癥肝病患者。根據有關統計顯示：河南省的肝病救助項目在2016年共救助了5327 人次肝病患者，特殊救助了49人，并且救助總額達到了1489 萬元；廣東省則在2016年發起1000 萬元肝病專項醫療救助基金，為貧困患者提供5000～10000 元的救助金，實現基金精準幫扶，配合國家基本醫保政策有效降低貧困患者的經濟負擔[18]。 所以，通過專項醫療救助基金，能夠進一步補償困難患者的疾病支出，從而將貧困人群的醫療服務可及性大幅提升。

5 討論

丙肝是能夠被治愈的，治愈丙肝患者最主要的方法就是根除丙肝病毒，既能夠阻止或減緩疾病進展，提升患者的生存質量，還能夠防止人群中丙肝傳播，避免醫療資源的浪費。國家目前已持續關注并加大對丙肝患者的經費投入，盡管國家在將3 種直接抗病毒藥物納入醫保后會在短期內增加醫保支出，但是通過治愈丙肝患者、減少丙肝傳播，進而減少終末期肝病患者數量，長遠來看仍會減少醫保支出。 通過優化和完善丙肝患者的醫療保障補償機制，進一步提升直接抗病毒藥物的治療可及性。

隨著丙肝患者的疾病支出負擔不斷減輕，發現和治療潛在的丙肝感染者已成為我國消除丙肝的重要策略[19]。 加強對高危人群的抗體篩查和管理，對民眾進行丙肝科普宣傳，持續更新基層和非傳染專業醫務人員的丙肝診治相關知識以及醫保補償機制，加強臨床與疾控的合作， 完善丙肝患者從篩查-診治-隨訪的管理流程，推動實現消除丙肝的長遠目標。