納布啡復合瑞芬太尼在小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術中的應用

章征兵，萬彩云，羅春芳，許凱，馮應輝，李明，王萍

（江西省兒童醫院，南昌 330006）

隨著外科技術的不斷發展， 腹腔鏡下疝修補術越來越多的應用于小兒腹股溝斜疝治療中[1]。 此類手術具有手術操作快的特點， 一般選擇全身麻醉，但由于氣腹的原因，對患兒的循環和呼吸均會產生一定程度的影響， 這就要求術中維持一定的麻醉深度和術后快速的麻醉蘇醒[2]。 為了達到以上目標， 本研究將納布啡復合瑞芬太尼應用于此類手術當中，以觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年1 月在我院行腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術的患兒100例。將患兒隨機分為對照組和觀察組，各50 例。觀察組年齡(11.8±2.6)月，體質量(8.8±1.6) kg，手術時間(16.8±6.5)min，；對照組年齡(11.5±2.4)月，體質量(9.1±1.9) kg，手術時間(17.0±5.9) min。 兩組患兒在體質量、年齡、手術時間方面無統計學差異，P＞0.05。

1.2 麻醉方法 所有患兒均采取氣管插管全麻，入室后在心電監護下予以咪唑安定0.1 mg/kg， 丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg誘導后行氣管插管， 成功后接麻醉機進行機械通氣，壓力控制模式; FIO2 為50%。 術中泵入瑞芬太尼0.5 μg /( kg·min)，丙泊酚5 mg/(kg·h)維持。觀察組于手術結束前5 分鐘給予納布啡0.2 mg/kg；對照組則給等量的生理鹽水；術畢停藥，待兩組患兒待肌張力基本恢復正常、自主呼吸潮氣量和呼吸頻率滿意時，拔除氣管導管，將患兒送入麻醉恢復室。

1.3 監測指標 分別于麻醉誘導前(T0)、手術開始后10 min（T1）、拔管時（T2）及術后30 min（T3）經外周靜脈抽血離心后取血清測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）的濃度；并記錄各時點患兒的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）;記錄患兒術畢自主呼吸恢復時間及氣管導管拔除時間。 記錄患兒入PACU 30 min 后的疼痛評分、鎮靜評分及躁動評分，其中疼痛評分采用行為疼痛評分（標準：1 分，無肢體動作；2 分，表情略顯痛苦；3 分，肢體欲動；4 分，表情痛苦明顯呻吟躁動；5 分，疼痛難忍）；鎮靜評分采用Ramsay 鎮靜評分（標準：1 分，焦慮躁動不安；2 分，配合，有定向力，安靜；3 分，對指令有反應；4 分，嗜睡，對輕呵眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5 分，嗜睡，對輕呵眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6 分，嗜睡，無任何反應）；躁動評分采用PAED 躁動評分（標準：包括兒童無法安撫程度，行為是否有目的性，不安靜程度，對周圍環境是否具有意識，是否能與父母或醫護人員進行眼神交流。 每個評分項均有5 個等級（分別對應0～4 分），判定等級后把所有分數相加，分數越高表示患兒越容易發生躁動，分數＞16 分即判定為全麻蘇醒期躁動。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件， 資料結果用（±s）表示，組間均數比較采用t 檢驗，組內比較采用單因素方差分析， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床指標比較 觀察組在疼痛評分、鎮靜評分、躁動評分方面優于對照組，自主呼吸恢復時間和拔管時間觀察組較對照組短， 差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒臨床指標比較

2.2 兩組患兒不同時點生命體征比較 與麻醉前（T0）相比，對照組的HR、MPA 在T2、T3 時升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組在各時點比較無統計學差異；組間比較，對照組在T2、T3 時的HR、MPA 較觀察組高， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 患兒各時間點HR、MAP 的比較(±s)

表2 患兒各時間點HR、MAP 的比較(±s)

注：與觀察組比較，*P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 HR (次/min)MAP（mmHg）觀察組對照組觀察組對照組137.5±22.9 151.3±26.9*#55.5±2.7 62.2±2.5*#130.5±22.9 131.8±25.6 55.9±2.6 56.3±2.9 135.8±24.8 136.6±22.3 57.8±3.0 58.9±2.9 136.8±25.5 152.2±25.7*#56.4±3.2 66.5±2.8*#

2.3 兩組患兒不同時點TNF-α、IL-6、IL-8 比較兩組患兒TNF-α、IL-6、IL-8 在T1、T2、T3 與T0 比較均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組內比較，對照組各項指標在T2、T3 時較觀察組均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒TNF-α、IL- 6、IL- 8 比較(±s)

表3 兩組患兒TNF-α、IL- 6、IL- 8 比較(±s)

注：與T0 比較，*P＜0.05,與對照組比較，#P＜0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 TNF-α(pg/mL)IL-6(pg/mL)IL-8(pg/mL)對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組22.15±2.15 21.95±2.24 12.63±2.22 13.03±2.19 21.21±2.14 21.15±2.30 33.27±2.62*32.82±2.80*31.51±2.11*31.18±2.41*40.63±2.13*40.18±2.66*36.33±2.32*30.22±2.35*#35.12±2.45*30.23±2.72*#48.13±2.84*39.74±2.19*#37.16±2.32*31.90±2.22*#35.12±2.87*30.22±2.80*#41.31±2.96*37.12±2.56*#

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病， 發病率為0.8%～5.0%，大部分斜疝患兒需要手術治療。 近些年來，隨著腹腔鏡技術不斷的發展和成熟，腹腔鏡下疝修補術越來越多的應用于小兒腹股溝斜疝治療中，因其具有創傷小、恢復快等優點，已被臨床醫生與患兒家長廣泛接受[3]。 但腹腔鏡下疝修補術手術時間短，如何提高麻醉的可控性，達到術中鎮痛完全，誘導快，蘇醒快、術后蘇醒平穩便成為此類麻醉的一個的特點。

瑞芬太尼是一種新型短效的μ 受體激動劑，其效價為阿芬太尼的20～30 倍，鎮痛作用強，可以有效抑制自主神經、 血流動力學及軀體對傷害性刺激的反應[4]；其在體內1 分鐘左右迅速達到血腦平衡，起效快；主要經血液的組織非特異性酯酶水解代謝， 消除快且恢復迅速, 重復應用無蓄積作用。 故將瑞芬太尼用于小兒腹腔鏡下疝修補術可以增加麻醉的可控性。 納布啡是一種阿片受體 激動拮抗劑，主要激動κ 受體、部分拮抗μ 受體，作用于中樞神經系統， 通過抑制脊髓背角傷害性刺激的上傳， 激活從中腦下行經延髓頭端腹內側區的疼痛控制回路發生鎮痛作用[5]。

本研究結果表明納布啡組在疼痛評分、 鎮靜評分、躁動評分、自主呼吸恢復時間及拔管時間方面均優于對照組。 這主要是因為納布啡復合瑞芬太尼一方面可以彌補瑞芬太尼術后鎮痛不足而可能出現的爆發性疼痛，加強術后鎮痛；另一方面可拮抗瑞芬太尼激動U 受體所導致的呼吸抑制，使患兒術畢迅速恢復呼吸； 納布啡激動κ 受體能產生中等程度的鎮靜，可減少術后躁動的發生。

手術時機體在經歷疼痛、 手術創傷等應激反應時，會促進炎性因子釋放。 IL-6 為T 細胞、單核細胞和纖維母細胞產生的促炎性細胞因子， 是反映組織損傷的早期敏感指標;TNF-α 是機體受到有害刺激后最初分泌， 起關鍵始動作用的促炎性細胞因子，直接反應了炎性反應的強烈程度[6]；IL-8是中性粒細胞釋放的炎性介質,可引起局部的多核白細胞聚集和激活并釋放炎性介質,它是反映機體損傷情況和炎性反應程度的重要指標； 故通過測定TNF-α、IL－8 及IL－6 可以反映術中機體疼痛及應激反應情況。 本研究結果顯示對照組TNF-α、IL-6、IL-8、HR、MAP 在T2、T3 時較納布啡組均升高，這表明納布啡組術中更平穩，術中機體疼痛及應激反應更輕， 這可能與納布啡激動κ 受體產生鎮痛，部分消除了術中的應激反應有關[7]。

綜上所述， 納布啡復合瑞芬太尼應用于小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術中， 可以縮短術后患兒自主呼吸恢復時間及拔管時間， 提高麻醉可控性，減輕術后疼痛，減少術后躁動，提高蘇醒質量。