新時代醫藥衛生領域職務犯罪治理機制研究

張永進 張 瑜

(河北經貿大學法學院，河北 石家莊 050061)

一、醫藥衛生領域職務犯罪的基本理論

(一)醫藥衛生領域職務犯罪的概念

醫藥衛生職務犯罪是指：“醫藥機構中的工作人員或醫院的醫務人員，利用自己手中所掌握的醫藥權利謀取不正當的利益”[1]，危害其單位的正常管理運行秩序，即國家、集體和個人(這里的個人是指患者)的利益造成重大損失的行為。首先，醫藥衛生職務犯罪的主體是特殊主體，即醫藥機構中的工作人員或醫院的醫務人員；其次，醫藥衛生職務犯罪的主觀方面是故意犯罪，即行賄罪、受賄罪、職務侵占罪等等；再次，醫藥衛生職務犯罪的客體為復雜客體，即國家、集體、人民的財產所有權，以及醫藥衛生機構中工作人員的廉潔性。此外，還有醫藥衛生系統的正常運行秩序。最后，醫藥衛生職務犯罪的客觀方面是指行為人利用職務上的便利危害醫藥衛生系統的廉潔制度，從而也損害了廣大人民群眾的切身利益。

(二)醫藥衛生領域職務犯罪的特征

1.犯罪主體的聯動性

聯動性是指在體系內部個體之間的相互作用和聯動的過程。[2]這通常被認為是具有正向意義的詞，現如今卻成為醫藥衛生職務犯罪的特征。傳統的受賄方式往往采用權錢交易的方式，賄賂對象一般是某個固定目標，但近年來由于傳統方式的易于暴露性，受賄方式開始向非傳統方式轉變，非傳統方式具有隱蔽性、關聯性的特點。例如，為醫院的課題項目提供資金資助，受益對象是整個課題研究組，而且這種方式“名正言順”，不易被察覺。又如，為醫藥機構工作人員的子女提供入學便利或為其安排出國旅游等，犯罪持續時間較長，也無賬目可查。從類似案件來看，其犯案的對象都是群體，幾乎沒有一人一案的情況，醫藥機構各個環節的工作人員都獲得了一定的實際利益，他們成為了緊密相關的利益共同體，從而相互打掩護，使得醫藥職務犯罪具有了聯動性的特點。

2.犯罪時間的持續性

大多數醫藥職務犯罪的周期較長，少則幾個月，多則幾年。例如，在安徽省某醫院院長受賄一案中，行賄者按醫藥設備、藥品等消耗品的使用量給該院長及其下屬行賄，作案時間從2007年持續到2018年案發。[3]醫院的醫藥設備、藥品等消耗品的使用一般具有穩定性，除非發生滿足不了醫院運行現狀的情況，才會進行招標。在這段時間內，這些消耗品使用后的抽成便會一直送到醫務人員手中，同時也形成了固定的利益共同體，給行賄者下一步的行動提供了便利。

(三)醫藥衛生領域職務犯罪的治理價值

一方面，醫藥衛生領域職務犯罪的治理有利于維護醫藥市場的正常秩序。醫藥市場既是民生市場，也是經濟市場。醫藥衛生領域職務犯罪的治理，對于保持醫藥市場正常交易和公平競爭活動具有重要意義。 另一方面，醫藥衛生領域是維護公共健康的重要防線，直接關系人民群眾的生命安全和身體健康。醫藥衛生領域職務犯罪的治理有助于醫藥衛生行業樹立正確健康觀、利益觀和發展觀，這對于為群眾提供優質低價公共衛生服務，解決看病難、看病貴社會難題具有重要價值。

二、醫藥衛生領域職務犯罪的現狀分析

(一)醫藥衛生領域職務犯罪的整體情況

本文以“醫院工作人員、職務犯罪”為關鍵詞，從中國裁判文書網檢索了近五年(2016-2020)有關案例的判決書，并在其中隨機抽取了25份判決書為樣本進行研究如下。

1.醫藥衛生領域犯罪罪名適用情況

圖一 醫藥衛生領域職務犯罪罪名分布

從犯罪類型來看，在這25份樣本中涉嫌罪名主要以賄賂犯罪為主(受賄罪16起、行賄罪4起)，也包括貪污罪4起，詐騙罪2起，挪用公款罪1起(如圖一所示)。從犯罪領域來看，醫藥職務犯罪主要發生在醫藥器械、藥品等采購環節和醫院基礎設施建設過程中以及虛增患者住院天數、虛開檢查項目騙取醫保資金等等，罪犯主要通過非法收取他人財物、違反國家規定收受回扣等方式，其具體表現為收取現金、超市購物卡、金條、名表等。

2.醫藥衛生領域職務犯罪主體級別情況

從犯罪的職務級別來看，在涉案的32人之中，其中有30人為醫院院長或醫院各個科室的主管人員，2人為醫院的工作人員。可以看出，醫藥職務犯罪的主體大多以單位相關負責人(主管人員)為主，但已出現了逐漸下降化的趨勢。究其原因，主要是由于上述人員在藥品、醫藥器械采購等方面有“絕對權力”(如圖二所示)，而擁有這種醫藥權力本身就潛伏醫藥腐敗的可能性，一旦這種權力拒絕不了各種誘惑，就會導致醫藥腐敗現象。

圖二 醫藥衛生領域職務犯罪主體分布

3.醫藥衛生領域職務犯罪主體情況

從涉案人員的年齡來看，中老年較多。在收集的25分判決書中，50歲以上的有22人；40歲至50歲的有4人；40歲以下的有6人。說明犯罪人群的年齡已經向多層次發展，主要人群集中在中老年，而中青年的人數也在不斷增加。

從涉案人員的學歷來看，高學歷居多。在涉案的32人中，具有研究生學歷的為4人，其中1人為博士學歷；具有本科學歷的有12人；具有專科學歷(包括中專與大專)的有16人。說明醫藥職務犯罪人的學識素養普遍較高，懂得一般的法律常識。

4.醫藥衛生領域職務犯罪持續時間情況

從案件的持續時間來看，在這25起案件中，持續3年包括3年以下的有10起；持續3年以上10年以下的有12起；持續10年以上的有3起。說明醫藥職務犯罪的持續時間明顯與一般的犯罪案件不同，其影響的廣度和深度都較大。

(二)醫藥衛生領域職務犯罪的現狀反思

1.犯罪行為呈“腐而不敗”現象

為什么在國家高壓反腐的態勢下，醫藥衛生領域職務犯罪的問題仍很突出？首先，其根本原因在于醫藥系統工資收入偏低，許多醫務人員的工資無法滿足其生活需要，這種現狀被一些不法醫藥的代表盯上，一般采用高額回扣的方法去引誘掌握醫藥權力的工作人員，達到“雪中送炭”的效果。[4]其次，還有一個重要原因，就是當犯罪行為發生后，不僅單位視而不見，而且紀檢和執法部門也是“睜一只眼閉一只眼”，再加上其他不可控因素的干擾，因此，對于醫藥職務犯罪行為的處理往往過于寬松，這更加助長了醫藥腐敗的不正風氣。例如，安徽省某醫院院長因受賄數額巨大被司法機關批捕，結果該醫院提出該院長表現一貫良好，為醫藥專業骨干，建議法庭對其免予刑事處罰。[5]犯案人一般多為專業型人才，任職期間或多或少都有自己的社交關系網，并且一些紀檢監督機關或醫藥單位負責人對查處的案件，從維護自身利益和聲譽出發，對醫藥職務違法現象采取包容態度，甚至直接做出內部處理拒不上報，使一些人逃過法律的懲處。同時，在收集的25份判決書中，法院裁判結果為緩刑的占23起，判罰過輕反而助長了犯罪分子的囂張氣焰。

2.犯罪行為呈現大眾化走向

通過分析收集到的25起判決書，發現醫藥職務犯罪行為失控呈現出大眾化的走向，從以往的“高管”到如今有越來越多的普通醫務工作者參與其中。例如，我們在某案件判決書中發現某婦幼保健院院長親自制定方案，違規設立賬外小金庫，以“發獎金”為名，先后四次將公款轉移到醫院的副院長、黨支部書記和會計手中，公開侵吞公款。[6]在收集的25起案件中，有的是從藥品采購員到主管科長，再到院長都在藥品采購、驗收等環節不同程度違反法規；有的是醫生開高價藥品，收受回扣，涉及多個科室；有的是主任醫師聯合藥房假開藥方，取藥后進行轉賣，從而達到獲取利益的目的。由此可見，醫藥系統腐敗屢禁不止，失控面大的原因還在于當腐敗行為成為潛規則后，級別低的醫務工作者迫于職位高的醫務工作的壓力，如若不從，就會被視為異己，日后遭到暗中打壓，強行逼迫底層醫務工作者站隊。在收集的25份判決書中，醫藥腐敗涉及的地域甚廣，且各級醫院均有出現，可見其危害的深度與廣度。

三、醫藥衛生領域職務犯罪的治理困境

(一)犯罪預防機制缺乏聯動

一是教育與考核機制缺乏聯動。當前醫藥職務犯罪的預防主要把重心放到了道德教育和法律意識培養上，例如，樹立職業道德模范榜樣、舉報廉政講座、開展法制教育培訓等活動，通常這類活動都會落入“假大空”的俗套，大多工作人員對于這類活動早已麻木不仁，其發揮出的實際效果也就大打折扣，在活動尾聲一般以考核或考察的方式草草了事。這種“思想”的預防機制未把考核貫徹到醫藥工作人員的日常中去，顯然缺乏實效性。

二是關鍵環節缺乏聯動。我國目前在藥品采購方面所采取的是“兩票制”①，這一制度的實行把以往傳統的“五環節”流通模式進一步精簡為“三環節”②流通模式，有效降低了運轉成本，使得藥品價格有了一定回落。但就實際來看，以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并非盡善盡美，也出現了一些問題。例如，在程序上，集中采購通過招標形式讓各大藥企公平競爭，從而買到所需藥品，但實際卻出現了圍標、串標、控標等違法行為。以圍標為例，某投標人私下與他人協商好價格，然后讓其他藥品流通企業以高于協商價格投標，從而保證中標。這樣可以達到藥品流通企業“一石三鳥”的計劃，政務招標部門、制藥企業、醫院都無權決定藥品的價格，從而喪失了“三環節”的聯動性，并且弘揚價值的預防機制和藥品集中采購的預防機制也未實現聯動，僅對醫藥工作人員的教化顯然是不夠的，這就導致了現有的預防機制出現了單打單的尷尬局面。

(二)醫藥管理體制尚未健全

一是醫藥不分，以藥養醫。由于醫藥不分的醫藥體制的存在，致使醫藥虛高定價。[7]而此時也讓某些意志不堅定的醫務工作者滋生腐敗。比如，醫院會將醫生的工資收入與其所要開藥品數量和化驗、檢查數量相掛鉤，部分醫生為了增加個人的工資收入和獎金，對病人過度檢查化驗。[8]以藥養醫的醫藥體制，其實也是誘發了醫務工作者追求利益的欲望，不僅是造成醫藥職務犯罪的原因，其最終是共同損害了國家和患者的利益。醫藥衛生系統犯罪頻發不僅影響了醫藥機構的信譽，也使得醫患關系更加緊張。

二是多方管理，管理不暢。醫藥體制改革以來，我國的公立醫藥機構向市場化過渡，權力逐步被放開，在管理體制上出現了多方管理，但又找不出直接負責人的亂象。例如，行政審批部門負責批準藥品生產，市場監督管理部門負責檢查企業經營，行政綜合執法機關則要承擔打擊假冒偽劣產品的職能，看似分工負責，相互配合，但究竟誰負責監管職責卻未明確，這種政出多門的體制必然導致誰都可以管，好事都想管，壞事踢皮球的現象，會帶來管辦不分的嚴重后果，最終職能交叉導致的監管空白為醫藥職務犯罪埋下了隱患。

(三)監督機制尚未有效

一是內部監督結構不夠合理。醫藥衛生機構在其內部存在紀委監督、監察監督、審計監督、財務監督等多種監督機構，然而，上述各個機構之間的監督權責分配并不合理。一方面，上述監督部門之間的監督領域、監督范圍存在交叉，導致醫藥監督權力結構不合理；另一方面，上述監督部門之間的關系存在重疊性，在人員監督、行為監督和過程監督等方面還存在不到位、缺位、越位的現象。

二是外部監督存在形式化。在外部監督方面，存在群眾監督、媒體監督、社會監督等諸多主體，但由于醫藥衛生領域專業化、職業化水平較高，如果沒有相關專業知識和背景，很難對其行為進行有效監督。此外，當前醫藥衛生領域的公開性有限，這也造成了監督的困難。從已查處的案件來看，鮮有因外部監督而啟動的案件，由此，醫藥衛生領域外部監督存在形式化。

四、醫藥衛生領域職務犯罪治理機制的變革

(一)建立聯動有序的職務犯罪預防機制

一是塑造良好的醫藥市場競爭秩序。一方面，要對民辦醫藥機構進行扶持。政府在制定規劃時，也要考慮到市場的積極作用，提高民辦醫藥機構在市場中的占比，對符合條件的民辦醫藥機構要優先給予醫藥資源，通過行政手段來支持其發展。現有公立醫院幾乎壟斷了基本醫藥資源，因此必須要擴大民辦醫藥機構接軌定點醫保機構的范圍，使民辦醫藥機構更好地參與到城鎮醫保、新農合和醫藥救助中來，化解公立醫院的壟斷性地位。另一方面，要加強市場監管力度。塑造良好的市場競爭秩序就必須打擊投機主義者、無良藥商和醫務人員的合謀，通過刑事責任、行政責任、民事責任的并用增加違法成本。此外，要讓醫院進藥和用藥都在陽光下運行。首先，在進藥環節，藥劑科及其藥事委員會要對醫院的臨床用藥需求進行科學的評估，制定出符合醫院用藥需求的藥品采購計劃，再根據供應商的資質最終確立供應商。其次，在用藥環節，要對藥品庫存建立清點以及超量預警機制，讓醫生的處方接入系統，既可以看到每張處方的藥品用量，也可以看到醫生用藥是否規范。

(二)健全法治與德治的聯動機制

首先，從“德治”來看，要注重反面教育。反面教育模式能夠有效放大醫藥工作人員身邊“熟人”的犯罪后果，從而起到殺雞儆猴的效果，這種反向的威懾力對于每一個醫藥工作者來說就是前車之鑒，稍有不慎就會重蹈覆轍。并且也不能忽視正面說教的作用，不能光注重形式，而要把考核或考察方式與醫藥工作人員的工作、生活相對接，不僅培養其職業道德，還要培養個人品德，二者互為對方進步的條件。例如，建立定期的道德教育匯報制度，同時給予工作上、生活上的先進個人一定的物質獎勵，既起到激勵作用，又樹立了榜樣。

其次，從“法治”來看，要注重織密法網。首先，在內部執法上要嚴格。內部執法關系著腐敗生長的初期，醫藥企業、醫藥機構和醫藥衛生行政部門必須嚴格執行法律法規和內部規章制度，一是要嚴查，將腐敗扼殺在搖籃里，二是要嚴打，不能抱有大事化小，小事化了的心態，而是要發現一起，處理一起，如若犯罪程度較大，則要移交司法機關處理。其次，在外部執法關系上要嚴密。外部執法結構關系著腐敗發展的后期，醫藥行政機關代表著醫藥行業的最高行政權，其行政處罰權體現著管理者和執行者的身份。因此，行政機關掌握著醫藥行業的生殺大權，行政機關必須要根據法律法規做到依法行政，對于違法行為要根據其違法行為性質、危害性做出合法性的決斷。例如，對于醫藥機構的犯罪，不僅要沒收違法所得，進行罰款，還要吊銷其醫藥機構執業許可證。

(三)持續推進醫藥體制改革

對于醫藥管理體制來說其改革的核心是管辦分離。“管”意味著政府作為醫藥衛生事業的管理者，在以往由于過于參與醫藥機構經營導致了監管混亂等。因此，政府必須理清自身的職能，擺正管理者的身份，管理應是一體兩面的職能，一方是監督，一方是管理，也就是說“管”最確切的含義是監管，政府履行的是監管職責，政府是要監督醫院，而不是管理醫院。“辦”意味著醫藥機構有自主經營權，醫藥機構是經營權，而不是所有權。政府應該履行好以下職責：首先，要規劃好公共醫藥目標，確定公立醫院應該履行的義務。其余的資金、經營等要交給醫藥機構，讓其參與到市場競爭中去，提高其管理水平和生存能力，減少國家財政的負擔。其次，要履行好籌資義務。醫藥機構雖然在市場中是自負盈虧，但不能忽略醫藥事業的發展目標，即公益性，要讓群眾享受到健全的醫藥保障。再次，要明確政府的根本目標。政府作為行政機關維護的是人民群眾的利益，在醫藥衛生服務體系中要站到公眾和患者利益的立場上，縮小各地的基本醫藥保障的差距，對于公立醫院的投資應該放到研究新藥和經營改善上，做到簡政放權，防止因權力過大出現濫用權力的現象。

(四)健全監督機制

一是完善外部監督機制。首先，要發揮出社會大眾的監督作用。部分群眾深受“人情社會”的影響，對醫藥職務犯罪是明顯持有寬容的心理，不愿意得罪醫生，反而主動地給醫務工作者送禮，間接地助長了醫藥職務犯罪的不良風氣。因此，必須要讓相關法制部門發揮起法制宣傳的作用，也要在居民社區等場所多開展醫務法制等方面的活動。使人民群眾認識到醫藥職務犯罪侵害的正是他們的切身利益，讓人民群眾踴躍行使自己的監督權。牢固群眾群治的高墻，是醫藥職務犯罪外部監督的重要措施之一。其次，要發揮醫藥患者的作用。作為普通人絕大多數患者都缺乏醫學知識。對于醫生提出的治療方案，只能一味地聽從，對治療效果以及用藥是否合理，也只能憑借醫生的職業道德和專業素養。因此必須要建立相關的第三方評估機構，并讓機構承擔起網上咨詢與評價的職能，讓患者能隨時可以上網查看醫生的醫學專業信息以及學術成果，也可以隨時將自己的診斷病歷發送到網上，讓專家來進行診斷。最后，要充分發揮新聞媒體的監督作用。國內許多案件的發現大多都是由新聞媒體報道出來的，其背后所站的是廣大人民群眾。他們不僅關注著自身的知情權，也關注著國家權力運行。新媒體所代表的正是民意，要讓醫務工作人員的相關行為處于整個社會的監督之下。只有新媒體加大對醫藥系統的曝光度，才能引發人民群眾對該領域的關注，才能形成你報到、我監督的和諧畫面。

二是優化內部監督機制。要在醫藥機構內部設立“四位一體”的監督體系，即醫院紀委、監察、審計及督導。紀委主要針對醫藥醫務工作者腐敗行為的查處，即對醫藥機構主要負責人的行為進行監督，避免出現醫藥單位內部利益團伙犯罪；監察委對腐敗事件進行調查；審計是針對醫院內部經濟運行各個環節進行報告，并定期公布財務報表進而實現財物既透明又公開：而督導主要針對廉政風險防控環節鏈，嚴禁醫務人員的收入與開藥數量相掛鉤。四位一體的監督體系加強了監督管理力度。也能體現堅決抵制醫務工作人員腐敗的決心，從而加強廉政建設。

注釋：

①藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。

②廠家→總代理→區域分銷→連鎖藥店 →消費者五個環節流通模式壓縮為廠家→連鎖藥店→消費者三個流通環節。