超齡無(wú)法接種HPV疫苗，預(yù)防宮頸癌還能做什么

鄧敏端? 廣州市紅十字醫(yī)院婦兒科副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。擅長(zhǎng)婦科內(nèi)分泌疾病、月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、婦科炎癥及幼女性早熟的診治，陰道鏡檢查，宮頸病變的早期診斷及治療，圍絕經(jīng)期保健。

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，同時(shí)，它是目前唯一病因明確的癌癥，也是唯一可通過(guò)早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)徹底防治的癌癥。研究證明，人乳頭瘤狀病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)祝灰軌蚍婪禜PV感染或是及時(shí)根除HPV感染，可以消解絕大多數(shù)宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)。

防范一種病毒的威脅，最有效的方式就是接種疫苗。目前，已經(jīng)有3種HPV疫苗上市，分別為2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)疫苗。2價(jià)作為最基礎(chǔ)的劑型，可以覆蓋主要導(dǎo)致宮頸癌的HPV病毒16、18亞型。價(jià)數(shù)越多，針對(duì)的病毒亞型就越多。隨著疫苗的普及，很多已經(jīng)普及接種多年的國(guó)家都觀察到了宮頸癌的發(fā)病率下降。

但是，疫苗目前都有接種年齡的上限。世界衛(wèi)生組織推薦的接種年齡是9～45歲，目前我國(guó)2價(jià)、4價(jià)疫苗的接種上限均為45歲，9價(jià)疫苗由于針對(duì)我國(guó)其他年齡組的臨床試驗(yàn)未完成，所以暫時(shí)只能覆蓋6～26歲的人群。

45歲以上的中老年女性，接種HPV疫苗的意義并不大，好像被關(guān)上了接種疫苗這道“一級(jí)預(yù)防”的大門。那應(yīng)該如何預(yù)防宮頸癌、降低患癌的風(fēng)險(xiǎn)呢？

如果無(wú)法接種疫苗，防范宮頸癌的重中之重就是“二級(jí)預(yù)防”——宮頸癌篩查。目前我國(guó)指南推薦的宮頸癌篩查年齡是30～65歲，對(duì)此年齡組女性篩查有兩種方案：優(yōu)先方案是細(xì)胞學(xué)（TCT）和高危型HPV共同檢測(cè)，每5年1次;另一種方案是單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查，每3年1次。這樣的檢測(cè)周期可以減少花費(fèi)，緩解患者因過(guò)頻的檢測(cè)一過(guò)性陽(yáng)性結(jié)果帶來(lái)的不安，且不會(huì)降低宮頸癌的檢出率。

2021年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》中，推薦將HPV DNA檢測(cè)作為首選方法以代替單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)作為初篩。HPV DNA檢測(cè)可檢測(cè)出高危型HPV，這些亞型導(dǎo)致了幾乎所有的宮頸癌。與依賴目視檢查的方法不同，HPV DNA檢測(cè)是一種客觀診斷，多項(xiàng)臨床證據(jù)顯示其敏感性和特異性也都更好。北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院?jiǎn)逃蚜纸淌诠餐鞒值闹袊?guó)大規(guī)模宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果揭曉，在第一輪初篩中，相較于細(xì)胞學(xué)檢查，高危HPV檢測(cè)能夠檢出更多癌前病變，也更能確保陰性結(jié)果的女性在2年內(nèi)無(wú)病變，試驗(yàn)結(jié)果支持將高危HPV檢測(cè)納入我國(guó)的國(guó)家篩查計(jì)劃。

一般來(lái)說(shuō)，從病毒感染到進(jìn)展為宮頸癌，平均需要10～20年時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，宮頸細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)異常的改變，如果通過(guò)篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡，就有了早期干預(yù)的窗口。

對(duì)于中老年女性來(lái)說(shuō)，目前絕大部分二級(jí)及以上醫(yī)院都能夠完整地開展宮頸癌篩查項(xiàng)目，需要篩查時(shí)可以直接前往您所在地的醫(yī)院婦科門診掛號(hào)就醫(yī)，提出篩查需求，或是咨詢體檢中心是否有針對(duì)性的體檢套餐。

很多人如果看到HPV陽(yáng)性的結(jié)果，都會(huì)咨詢醫(yī)生，希望能夠使用藥物讓HPV消失。其實(shí)，目前沒(méi)有研究證實(shí)，也沒(méi)有指南推薦口服抗病毒藥物或手術(shù)治療來(lái)徹底清除HPV。目前的治療主要針對(duì)HPV感染造成的相關(guān)病變，針對(duì)清除HPV本身并沒(méi)有特別好的辦法。

不過(guò)不用擔(dān)心，約90%的HPV感染會(huì)在2年內(nèi)自行消退。感染HPV后，我們的身體也不會(huì)坐以待斃，各種免疫機(jī)制會(huì)被調(diào)動(dòng)起來(lái)與病毒對(duì)抗，如特異性免疫中的細(xì)胞和體液免疫等。根據(jù)《女性下生殖道人乳頭瘤病毒感染診治專家共識(shí)》，低危型HPV轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間較短，僅要5～6個(gè)月;高危型HPV轉(zhuǎn)陰則較慢，所需時(shí)間8～24個(gè)月;僅少數(shù)的感染者可發(fā)展為生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌變等。

所以，醫(yī)生通常會(huì)為這樣的患者進(jìn)一步評(píng)估，比如發(fā)現(xiàn)HPV16或18亞型陽(yáng)性時(shí)，即使細(xì)胞學(xué)篩查無(wú)異常，也會(huì)建議患者盡快進(jìn)行陰道鏡檢查，制定有針對(duì)性的后續(xù)隨訪篩查流程。

但須注意，HPV陰性也并不一定是“保險(xiǎn)箱”，如果HPV陰性但細(xì)胞學(xué)篩查提示非典型腺細(xì)胞，需要盡快進(jìn)行陰道鏡檢查，因?yàn)樯俨糠謱m頸腺癌與HPV感染不相關(guān)。

宮頸癌的癌前病變，目前指南中將其定義為宮頸上皮瘤變（CIN），這是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前期病變。該癌前期病變?cè)\斷可以分為輕度、中度、重度和原位癌。

如果診斷結(jié)果是輕度，則首先進(jìn)行陰道鏡檢查，如果鏡下情況醫(yī)生判斷良好，后續(xù)則以隨訪觀察為主。輕度患者在首次檢查6個(gè)月后會(huì)建議做宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，無(wú)異常者1年后再次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。

而對(duì)于中度的患者來(lái)說(shuō)，可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除術(shù)，都是一種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)，損傷較小、十分安全。

重度癌前病變和原位癌的患者，則推薦采用冷刀宮頸錐形切除術(shù)。根據(jù)錐切后的病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療方案。

（編輯? ? 車? ? 翀）