丙種球蛋白聯合病毒唑治療兒童傳染性單核細胞增多癥療效及對TLR2 TLR9和T淋巴細胞亞群的影響

李明月， 王 燕， 岳敬衛

(陜西省西安市兒童醫院急診科， 陜西 西安 710003)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)作為一種多見于兒童的急性傳染病，EB病毒感染為其病因[1]。兒童IM臨床表征復雜，患兒以淋巴結腫大、咽峽炎、發熱為典型癥狀，如果未能得到及時、有效治療則會損傷患兒多器官功能，對其生長發育造成嚴重影響。據國內外研究報道，EB病毒不僅可以直接損傷機體，還能致使機體免疫機制失衡[2]。當前臨床治療IM以對癥與抗病毒治療為主，病毒唑為常用的抗病毒藥物，但由于IM病情進展迅速等因素影響，單一使用病毒唑治療療效不理想。丙種球蛋白中可以發揮雙重免疫替代與調節功能[3]。為進一步提高IM患兒療效，本研究以226例IM患兒為研究對象，探究丙種球蛋白聯合病毒唑治療效果及對Toll樣受體2(Toll-like receptors 2，TLR2)、Toll樣受體9(Toll-like receptors 9，TLR9)和T淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2019年3月至2021年3月接診的226例IM患兒，隨機數字表法簡單隨機將患者分為對照組(n=111例)與研究組(n=115例)。入組標準：①符合IM診斷標準[4]；②以淋巴結腫大、咽痛、發熱等為主要癥狀；③年齡1～16歲；④無藥物使用禁忌癥；⑤患兒家屬知情同意。排除標準：①入組前3個月接受過其他藥物治療；②存在神經系統受損；③患兒存在嚴重臟器功能異常；④患兒為過敏體質。本研究經倫理委員會審批合格，兩組基礎資料對比沒有差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組基礎資料對比

1.2方法：全部患兒住院后均進行退熱、保肝、補液等常規對癥治療。對照組接受病毒唑(西安風華藥業有限公司，國藥準字H19999596)治療：10～15mg/kg加入10% 100mL葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天1次，連續治療5d。研究組接受丙種球蛋白聯合病毒唑治療，其中病毒唑用法用量同上，丙種球蛋白(廣西冠峰生物制品有限公司，國藥準字S20013063)治療：靜脈滴注，每天1次，每次400mg/kg，共治療5d。兩組共治療2周。

1.3評價指標：①療效：顯效：患兒體溫在用藥后1d內逐漸降低，3d內恢復正常水平，淋巴結、肝脾顯著減小，癥狀體征顯著改善；有效：患兒體溫在用藥后3d內有所降低，5d內恢復正常水平，淋巴結、肝脾有所減小，癥狀體征改善；無效：患兒體溫在用藥后5d內仍超過37.5℃，淋巴結、肝脾無縮小，癥狀體征未緩解[5]。總有效率=顯效率+有效率。②臨床表征緩解情況：觀察并記錄兩組淋巴結腫大、肝脾腫大、咽峽炎、發熱的消退時間。③TLR2、TLR9：治療前、后兩組抽取3mL靜脈血，常規抗凝后將外周血單個核細胞(Peripheral blood mononuclear cell，PBMC)進行分離備用。將分離的PBMC利用TRIzol試劑進行總RNA提取，RNA含量測定由紫外分光光度計進行。利用逆轉錄試劑盒進行2μg總RNA合成cDNA，20μL反應體積。實時熒光定量PCR檢測引物序列為TLR2(80bp)上游引物序列5'-ATT-GTGCCCATTGCTCTTTC-3'，下游引物序列5'-CTTCCTTG-GAGAGGCTGATG-3'；TLR9(194bp)上游引物序列5'-CAGGGACAACCACCACTTCT-3'，下游引物序列5'-AGCCTTCGGTAGCATTTATTG-3'；內參基因 GAPDH(226bp)上游引物序列5'-GAAGGT-GAAGGTCGGAGTC-3'，下游引物序列5'-GAAGATGGTGAT-GGGATTTC-3'。實時熒光定量PCR擴增利用SYBR Premix Ex TaqTM Ⅱ試劑盒和ABI Fast Real-Time PCR System 儀開展，目的基因相對表達量的計算方式是根據參照基因以相對定量△Cr法進行。④T淋巴細胞亞群：治療前、后兩組抽取5mL清晨空腹靜脈血，低溫下離心10min，轉速3500r/min，棄上清后低溫保存待測。CD3+、CD4+、CD8+檢測采取FC500型流式細胞儀(購于美國COULTER公司)進行。

1.4統計學處理：借助統計軟件SPSS20.0分析數據。計數資料n(%)描述，行χ2檢驗；計量資料描述，組間行獨立樣本t檢驗，同組治療前后行配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較：研究組治療總有效率為92.17%(106/115)，比對照組的81.08%(90/111)高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比n(%)

2.2兩組臨床表征緩解情況比較：研究組淋巴結減小時間、肝脾減小時間、咽峽炎緩解時間、退熱時間均比對照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床表征緩解情況對比

2.3兩組TLR2、TLR9 mRNA表達比較：兩組治療前TLR2、TLR9 mRNA對比無差異(P>0.05)；研究組治療前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組TLR2 TLR9 mRNA表達對比

2.4兩組T淋巴細胞亞群比較：兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+對比無差異(P>0.05)；研究組治療前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組T淋巴細胞亞群對比

3 討 論

IM屬于自限性感染性疾病，患兒臨床表現多樣且無特異性，盡管多數患兒可自愈，但少數患兒癥狀反復容易誘發脾破裂、惡性腫瘤等并發癥。因此，及早對患兒采取有效的治療措施為促進預后的關鍵。

病毒唑是臨床治療IM的常用藥，屬于廣譜抗病毒制劑，該藥抑制病毒的主要機制為將病毒核酸庫mRNA形成轉變，藥物滲入感染細胞中并產生化學反應，其磷酸化產物成為競爭拮抗劑以對mRNA鳥苷轉移酶等進行拮抗，促使細胞中鳥苷三磷酸降低，病毒RNA及蛋白合成受損[6]。但病毒唑治療時間較長，療效有限，且會影響宿主DNA聚合酶，故十分有必要在病毒唑基礎上聯合用藥。喬燕偉[7]從IM病因、發病機制、診斷、并發癥、治療等方面入手，分析IM研究進展，發現IM治療中使用抗病毒藥物更加廣泛，而應用激素仍存在爭議。近些年將丙種球蛋白用于IM治療中的研究較多。丙種球蛋白為血液制品，主要從健康人群靜脈血中提取、研制而成，安全可靠，具有提高人體抗感染能力、增強免疫調節的作用。本研究結果指出，研究組治療總有效率92.17%比對照組的81.08%高，且研究組淋巴結減小時間、肝脾減小時間、咽峽炎緩解時間、退熱時間均比對照組短，表明相比單一病毒唑治療，聯合治療IM有利于提升療效，減輕臨床癥狀。分析原因可能和丙種球蛋白能促使機體免疫球蛋白G水平得以升高，T細胞活性得到抑制，超抗原得以中和，進一步促使活化T細胞延遲凋亡得以糾正，出現特異性抗體以使病原菌被消除，免疫性炎癥被阻斷；同時該藥中富含多種自身抗體及多克隆抗體，能夠對炎癥細胞與抗原產生中合作用，并結合免疫復合物抗原以使其分子量大小出現轉變，從而便于吞噬與清除有關。

IM發病機制目前尚不清楚，有學者認為免疫功能變化尤其是細胞免疫參與IM發病、病毒清除、B細胞繁殖控制等過程，并在其中發揮重要作用[8]。人體保持自身免疫耐受的一個重要組成成分為調節性T細胞，而其中TLR為當前公認的免疫調節機制。TLR2、TLR9均為TLR家族中的受體，其中TLR2為代表性受體，其在所有細胞系中幾乎均表達，且其識別的配體極多，EB病毒可以利用TLR2信號通路促使免疫細胞被特異激活，引發病毒免疫反應；TLR9主要表達于淋巴細胞表面，TLR9的配體為EB病毒，可以促使TLR9被激活以引發抗病毒因子。有研究報道，TLR2、TLR9配體可以抑制調節性T細胞，增強效應T細胞功能，從而促使機體適應性免疫反應迅速提高[9]。本研究中，研究組治療前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比對照組高，說明丙種球蛋白聯合病毒唑能夠降低IM患兒TLR2、TLR9 mRNA表達，改善機體免疫。IM患兒免疫機制異常，T淋巴細胞亞群功能異常，CD3細胞明顯增加；CD4細胞發揮免疫調節作用，將帶毒的B細胞控制并清除；CD8細胞迅速增加，發揮細胞毒性作用。陳雙雯等[10]報道，對IM患兒實施熱毒凈聯合阿昔洛韋治療可以明顯改善患兒CD3+、CD4+、CD8+水平，促進機體免疫恢復。本研究中，研究組治療前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比對照組高，表明丙種球蛋白聯合病毒唑較病毒唑單一使用更能改善IM患兒免疫功能，與上述報道相似，這可能與丙種球蛋白免疫增強與免疫抑制的雙重作用有關。以上結果進一步證實IM患兒療效提升可能與藥物聯合治療改善患兒TLR2、TLR9 mRNA表達與T淋巴細胞亞群有關。祁正紅等[11]報道，IM患兒機體TLR2、TLR9和T淋巴細胞亞群都與疾病發生及轉歸有關，其中TLR2、TLR9可能通過調節機體免疫細胞來參與IM發生發展過程。但本研究主要側重于藥物聯合治療IM的療效，還有待后續進一步研究TLR9、TLR2、T淋巴細胞亞群與IM的關系。

綜上所述，對IM患兒進行丙種球蛋白聯合病毒唑治療具有較好治療效果，可以明顯降低機體TLR2、TLR9表達，提高免疫力。