正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙對患者張口受限情況的影響

王留宏， 楊 惠， 王一霖， 程 嵐

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 2001252.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院， 上海 200011)

下頜低位阻生第三磨牙出現(xiàn)的主要原因是因為受人們飲食結構改變，引起患者咀嚼器官逐漸退化，患者下頜骨逐漸縮小，導致其第三磨牙萌出空間缺乏[1]。研究指出，下頜低位阻生第三磨牙會導致患者出現(xiàn)冠周炎、食物填塞、鄰牙被破壞等狀況，嚴重影響患者的口腔健康[2]。目前臨床中主要采用將其拔除的手段進行治療下頜低位阻生第三磨牙，傳統(tǒng)的劈冠鑿骨拔除會導致患者局部軟組織出現(xiàn)腫脹、疼痛，引起患者張口受限，術后患者會伴有出血癥狀，增加患者痛苦[3]，低位阻生智齒的拔除手術十分復雜，且術后并發(fā)癥比較多。目前已經(jīng)有研究證實，下頜低位阻生第三磨牙患者術后出現(xiàn)腫脹、疼痛、張口受限的主要是因為患者組織中釋放大量的緩激肽、前列腺素等物質[4]。研究指出正畸牽引將患者下頜低位阻生第三磨牙拔除，能有效地改善患者鄰牙牙槽骨缺損狀況[5]。本文旨在研究正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙對患者張口受限情況的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象:本文選取2019年10月至2020年10月在我院就診的下頜低位阻生第三磨牙患者126例，男60例，女66例，年齡20～40歲，BMI 19～25 kg/m2，病程0.5～2年。根據(jù)治療方式不同分為對照組和研究組各63例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：所有患者均符合《口腔頜面外科學》[6]中關于下頜近中低位第三磨牙的相關診斷標準：①均經(jīng)過口腔全景X線片診斷確診；②無齲齒、牙周病患者；③冠萌出>1/3；④本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會批準。排除標準：①拔牙禁忌患者；②妊娠期、哺乳期患者；③口腔潰瘍患者；④顳下頜關節(jié)損傷患者；⑤精神異常患者；⑥凝血功能異常患者；⑦急性炎癥患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法:對照組給予常規(guī)拔牙治療：將患者牙齦常規(guī)切開、翻瓣后，牙冠周圍部分牙槽骨清除后，通過45度角高速渦輪機，將患者近中牙冠、牙根分根部分橫行或斜形磨斷，將阻生齒拔除，之后常規(guī)縫合患者切口，叮囑患者咬棉球30min，止血。手術過程中堅持“少翻瓣甚至不翻瓣，少去骨、不去骨，先分冠，多分冠，多分根”原則。研究組給予正畸牽引拔除治療：先將患者黏骨膜翻瓣切開后，阻生牙暴露，通過45度角高速渦輪機將患者阻生齒上方骨阻力磨削去除，保留患者頰舌側牙槽骨，阻生牙牙冠暴露后，使用渦輪機將患者阻生齒低位冠阻力磨削去除，止血；選擇剩余牙體組織牙合面、頰面完成正畸托槽粘接。在患者下頜第二、第三磨牙間或者是選取患者第三磨牙遠中牙槽骨將微種植支抗釘植入；也可以先將患者磨牙近中牙冠去除后，在余留牙冠、牙根斷端將微種植支抗釘植入。微種植支抗釘與托槽上各安置牽引橡皮圈，細鋼絲給予固定，避免橡皮圈脫落。叮囑患者進行開口練習，牽引下頜第三磨牙，拔除阻生牙(阻生牙豎直明顯，牙齒最高點平齊或者高于鄰牙牙合面)。兩組患者在拔牙后均給予服用抗生素，采用漱口液漱口。

1.3觀察指標

1.3.1張口受限情況:統(tǒng)計正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周兩組患者大張口上下對應中切牙切緣之間的距離。張口受限程度評估[7]：0度表示患者上、下切牙切緣之間距離>3橫指；Ⅰ度表示患者上、下切牙切緣之間距離為2～3橫指；Ⅱ度表示患者上、下切牙切緣之間距離為1～2橫指；Ⅲ度表示患者上、下切牙切緣之間距離<1橫指。統(tǒng)計兩組患者拔牙后1周張口受限程度。

1.3.2疼痛情況評估:采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周疼痛狀況，總分為10分，患者得分越高，提示其疼痛越嚴重。其中-表示患者無痛，+表示患者有輕度疼痛，++表示患者中度疼痛，+++表示患者疼痛劇烈。統(tǒng)計兩組患者拔牙后1周疼痛程度。

1.3.3腫脹程度評估[8]:-表示患者軟組織不腫脹、正常；+表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜腫脹；++表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜、腮腺嚼肌部位腫脹；+++表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜、腮腺嚼肌、頰區(qū)/頜下區(qū)部位腫脹。統(tǒng)計兩組患者拔牙后1周腫脹程度。

1.3.4牙槽骨密度測量:采用錐形束CT掃描測量患者正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周下頜后牙區(qū)下頜第三磨牙近中、遠中牙槽嵴頂至釉質骨質界高度、密度，計算牙槽骨密度。

2 結 果

2.1兩組患者拔牙前后張口受限情況比較:兩組正畸治療前張口受限評分比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周張口受限評分均低于對照組拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周張口受限評分低于正畸治療前；拔牙后1周張口受限評分低于拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙后1周張口受限程度0度高于對照組，Ⅰ度低于對照組(P<0.05)；兩組張口受限程度Ⅱ度、Ⅲ度比較無差異(P>0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者拔牙前后張口受限評分比較

表3 兩組患者拔牙后1周張口受限程度比較(%)

2.2兩組患者拔牙前后疼痛情況比較:兩組正畸治療前疼痛評分比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周疼痛評分均低于對照組拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。對照組拔牙后1周疼痛評分低于正畸治療前、拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周疼痛評分低于正畸治療前(P<0.05)；拔牙后1周疼痛評分低于拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙后1周疼痛程度-高于對照組，++低于對照組(P<0.05)，見表4、表5。

表4 兩組患者拔牙前后疼痛評分比較

表5 兩組患者拔牙后1周疼痛程度比較(%)

2.3兩組患者拔牙后1周腫脹程度比較:研究組拔牙后1周腫脹程度-高于對照組，+低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者拔牙后1周腫脹程度比較(%)

2.4兩組患者拔牙前后牙槽骨密度比較:兩組正畸治療前遠中、近中牙槽骨密度比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周遠中、近中牙槽骨密度均高于對照組(P<0.05)。對照組拔牙后1周遠中、近中牙槽骨密度高于正畸治療前、拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周遠中、近中牙槽骨密度高于正畸治療前；拔牙后1周遠中、近中牙槽骨密度高于拔牙前(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者拔牙前后牙槽骨密度比較

圖1 正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙典型病例

3 討 論

近年來研究顯示，人下頜退化會導致其骨量小于牙量，頜骨一旦出現(xiàn)空間缺乏，會導致下頜低位阻生第三磨牙發(fā)生率越來越高[9]。下頜智齒阻生發(fā)生情況較為復雜，拔除阻力大，傳統(tǒng)敲擊鑿劈法、增隙法拔牙震動較大，操作容易增加患者恐懼感，更重要的是對患者顳頜關節(jié)和鄰近組織會產(chǎn)生不良影響，增加患者發(fā)生下頜骨骨折風險[10]。下頜低位阻生第三磨牙采用切開軟組織的拔牙方式，會對患者顳肌腱帶來損傷，刺激翼內肌肉，導致反射性痙攣發(fā)生，從而引起張口受限。傳統(tǒng)正畸牽引后拔除下頜低位阻生第三磨牙，是對患者阻生牙進行牽引，選擇支抗是下頜磨牙，通過后推、懸吊阻生牙，將其向后、向上移動[11]。本研究前期發(fā)現(xiàn)，選用微種植支抗釘在托槽上安置牽引橡皮圈，細鋼絲固定后進行牽引，能夠降低對患者顳肌腱的影響，減少張口受限的發(fā)生。基于此，本研究使用此正畸牽引法對比常規(guī)療法，探究其在拔除下頜低位阻生第三磨牙中，對患者張口受限的改善作用。

結果顯示，相比常規(guī)拔牙，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能顯著降低患者張口受限評分，受限程度0度患者顯著增多，說明正畸牽引可以改善患者張口受限程度。正畸牽引還能降低患者疼痛評分，結果顯示研究組患者疼痛程度-的例數(shù)顯著高于對照組，說明正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能緩解患者疼痛，減少患者痛苦，其原因可能是正畸牽引將患者剩余牙體組織抬高至與平面接近，根尖明顯遠離下頜神經(jīng)管，避免對患者下頜神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，正畸矯治下頜低位阻生第三磨牙主要采用懸吊豎直方式進行，矯正后患者下頜第三磨牙豎直萌出，近中牙槽骨表現(xiàn)為明顯增高。本研究的相關結果顯示，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能提高患者遠中、近中牙槽骨密度，與文獻報道[13]一致，可能是因為在術前進行正畸牽引過程中將阻生齒牙根脫離，與牙槽神經(jīng)管被拔除有關。

本研究中的正畸牽引的缺點在于，裝置復雜，制造成本較高，會對患者鄰近、對頜3顆牙產(chǎn)生影響，同時還會對患者的面頰黏膜產(chǎn)生刺激，可能容易引起潰瘍。本研究的不足之處在于研究時間為患者拔牙后1周的相關指標，時間較短，尚不能觀察遠期預后。

綜上所述，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能改善患者張口受限情況，緩解患者疼痛，減輕患者軟組織腫脹程度，改善患者牙槽骨密度，促進患者恢復，具有一定的臨床推廣價值，未來還需要更多的相關研究完善該治療方案。