超聲引導下DSN阻滯復合全身麻醉在肩胛骨骨折患者中的療效與安全性分析

李世英， 柴 彬， 邵忠新

(廈門大學附屬中山醫院, 福建 廈門 361001)

肩胛骨骨折是一種特殊的骨折類型，臨床相對少見，大多數因暴力損傷引起，單獨X線片檢查難以發現，隨著CT掃描技術的提高，越來越多的肩胛骨骨折被發現[1]，美國國家創傷數據庫顯示自2002至2012年間肩胛骨骨折發生率從1%增加到2.2%[2]。我國尚缺乏肩胛骨骨折的流行病學數據，肩胛骨骨折可引起劇烈肩部疼痛，肩功能下降，因而影響上肢運動，隨著人們對上肢功能康復要求的提高，越來越多患者接受手術治療。肩胛骨骨折手術多需要全身麻醉，隨著局部神經阻滯技術的普及，臂叢聯合胸椎旁阻滯、肌間溝臂叢神經阻滯逐漸應用于肩胛骨骨折術后鎮痛[3]。但是上述阻滯方法均無法對支配肩胛骨區域的肩胛背神經(dorsal scapularis nerve，DSN)進行完全阻滯，可能導致鎮痛效果不理想，DSN阻滯多用于肩胛肋骨綜合征、頸肩部疼痛的治療，目前在肩胛骨骨折手術的報道尚不多見，其臨床應用效果尚不確定，鑒于此，本研究嘗試在肩胛骨骨折患者中進行超聲引導下DSN阻滯，探討其應用效果以及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇我院2018年3月至2021年10月收治的152例肩胛骨骨折患者，納入標準：①術前X線或CT證實肩胛骨骨折；②擬行全身麻醉下肩胛骨內固定手術治療；③年齡18周歲以上,60周歲以下。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙、心肺功能衰竭以及難以控制的高血壓和高血糖；②阻滯區域破損或感染；③凝血功能、活動性出血患者；④頸椎病；⑤肥胖患者(體質量指數>30kg/m2)。隨機數字表法將患者分為兩組，每組各76例，兩組基線比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院倫理會批準，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。見表1。

表1 基線資料

1.2方法：對照組患者入室后建立外周或中心靜脈通路，連接B450(4#)中央監護系統(GE公司)持續監測心率、呼吸和血壓，吸氧。靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導，起效后氣管插管機械通氣，丙泊酚3～5mg· kg-1· h-1，瑞芬太尼0.05～0.20μg· kg-1· h-1維持全身麻醉。觀察組：在麻醉誘導下進行超聲引導下DSN阻滯，方法如下：患者側臥，術側向上，頭偏向健側，肩部外展暴露胸鎖乳突肌，常規消毒穿刺區域鋪巾。便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號：EDGE，索諾聲)，6～18MHz線性探頭覆蓋無菌膜垂直于身體長軸，置于術側頸部，定位第6或第7頸椎后識別第5頸椎橫突后結節，當第5頸椎橫突前、后結節間出現圓形或橢圓形低回聲提示為第5頸神經根，于此處由后外側向前內側采用平面內進針技術穿刺至第5頸椎橫突后結節表面，回抽無回血，注射鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB公司，規格10mL：100mg)20mL，超聲提示第5頸椎橫突后結節旁肌群被藥液擠壓至下內側為注射成功。麻醉誘導和維持同對照組，術中使用麻黃堿及阿托品維持血壓和心率波動在正常值±20%范圍內。術后采用靜脈自控鎮痛，舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊15mg+生理鹽水共100mL，背景劑量2mL/h，負荷劑量3mL，單次追加給藥劑量0.5mL/次，鎖定時間15min，持續應用48h，若視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分>5分，追加2μg舒芬太尼肌內注射作為鎮痛補救措施。

1.3觀察指標：記錄兩組手術時間、蘇醒時間、血管活性藥使用率、術中瑞芬太尼使用量，術后鎮痛補救次數、術后開始康復鍛煉時間。疼痛程度：分別于術后4h(T0)、8h(T1)、16h(T2)、24h(T3)、48h(T4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度，10 cm長的直線，其中0表示完全無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，依據被測試者的感受，在直線上的相應部位做記號，數值越大表示疼痛的程度越強。肩關節活動度：T3、術后36h(M0)、T4、術后72h(M1)測量肩關節前屈、后伸、內旋、外旋被動關節活動度(passive range of motion，PROM)。并發癥：記錄局麻藥物中毒、神經損傷，頭暈惡心、咽喉痛、聲帶麻痹、呼吸抑制等。

2 結 果

2.1兩組術中和術后鎮痛、康復鍛煉情況比較：觀察組術后蘇醒時間、術中瑞芬太尼用量、術后鎮痛補救次數、術后舒芬太尼用量、術后開始康復鍛煉時間均小于對照組(P<0.05)，兩組手術時間、麻黃堿使用率、阿托品使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中和術后鎮痛情況比較

2.2兩組術后疼痛程度比較:兩組術后VAS評分比較差異顯著(F組間=53.264，P<0.05)，兩組術后VAS評分均逐漸降低(F時間=43.021，P<0.05)，組間存在交互效應(F交互=26.351，P<0.05)，觀察組T0～4VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后疼痛程度比較

2.3兩組術后肩關節活動度比較:兩組術后肩關節被動前屈、后伸、內旋、外旋活動度比較差異顯著(F組間=35.265、29.352、23.465、42.154，P<0.05)，兩組術后肩關節被動前屈、后伸、內旋、外旋活動度均逐漸增加(F時間=21.352、20.354、26.352、33.154，P<0.05)，組間存在交互效應(F交互=19.352、21.024、16.352、29.657，P<0.05)，觀察組T3、M0、T4、M1肩關節被動前屈、后伸、內旋、外旋活動度均大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后被動肩關節活動度比較

2.4兩組并發癥比較:觀察組患者均順利完成DSN阻滯，未出現麻藥物中毒、神經損傷和呼吸抑制，有1例注射點疼痛，未特殊處理，逐漸疼痛緩解，2例頭暈惡心，對照組，3例惡心嘔吐，2例咽喉痛，均未處理，自行好轉。兩組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.557，P>0.05)。

3 討 論

肩胛骨骨折多由高能量損傷導致，由鈍性打擊或直接暴力所致，少數可因電擊傷或癲癇發作引起，對于移位明顯、涉及關節骨折或肩關節不穩定的骨折手術是最有效的治療方法。局部神經阻滯是一種將局部麻醉劑溶液滲透到神經周圍以提供麻醉或鎮痛效果的技術，其中胸椎旁神經阻滯可抑制胸神經及其分支，交感神經干等感覺信號傳導，可在較小阻滯劑量下控制肩胛骨骨折術區痛覺，但是并發氣胸風險較大[4]，肌間溝臂叢神經阻滯操作相對簡答，發生氣胸機會較少，可獲得肩臂部和橈側滿意的阻滯效果，但是易阻滯膈神經和喉返神經[5]。因此探尋更為合理的阻滯方法十分重要。

DSN是臂叢神經上干的第一個分支，源于C5、C6神經根，該神經由第5、6頸神經的纖維構成，自后束發出，穿中斜角肌向后越過肩胛提肌，于肩胛提肌外側之間向下稍向外側延伸，在肩胛骨與脊柱間伴肩胛背動脈下行，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下內側緣[6]。對DSN進行阻滯可抑制痛覺信號神經傳導，緩解肩胛肌群炎性痙攣，改善局部血液循環，減輕頸肩部疼痛程度[7]。隨著超聲引導局部神經阻滯技術的普及，有學者嘗試在超聲引導下自第5頸椎橫突后結節阻滯DSN，阻滯完成率達100%，并有效緩解肩胛間區疼痛[8]。本研究將超聲引導下DSN阻滯技術用于肩胛骨骨折患者中，發現超聲引導下DSN阻滯聯合全身麻醉在肩胛骨骨折患者術后鎮痛中具有更好的應用效果，這與DSN穿行整個肩胛間區域，對DSN阻滯可有效地抑制肩胛骨術區痛覺信號傳導，降低疼痛程度有關。

本研究觀察組術后肩關節康復訓練時間早于對照組，肩關節被動前屈、后伸、內旋、外旋活動度大于對照組，表明超聲引導下DSN阻滯有助于肩胛骨骨折患者術后早日開展康復運動。分析原因為DSN阻滯直接將麻醉藥物注入神經外膜，可有效阻滯神經疼痛信號傳導，減輕痛覺以及疼痛所致肩關節活動受限。本研究選擇第5頸椎橫突后結節這一突起的骨性結構更容易識別，并能阻擋穿刺針進入椎動脈，避免局麻藥進入血管引起嚴重不良反應，降低神經和血管損傷[9]，因此均未出現局麻藥中毒和神經損傷。

綜上，超聲引導下DSN阻滯聯合全身麻醉可提高肩胛骨骨折患者術后鎮痛效果，減少阿片類鎮痛藥物使用劑量，并能縮短術后肩關節康復鍛煉開始時間，可能有助于促使肩關節功能恢復，且安全性高。