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超聲引導(dǎo)下DSN阻滯復(fù)合全身麻醉在肩胛骨骨折患者中的療效與安全性分析

2022-07-04 11:02:28李世英邵忠新
河北醫(yī)學(xué) 2022年6期

李世英, 柴 彬, 邵忠新

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院, 福建 廈門(mén) 361001)

肩胛骨骨折是一種特殊的骨折類型,臨床相對(duì)少見(jiàn),大多數(shù)因暴力損傷引起,單獨(dú)X線片檢查難以發(fā)現(xiàn),隨著CT掃描技術(shù)的提高,越來(lái)越多的肩胛骨骨折被發(fā)現(xiàn)[1],美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)顯示自2002至2012年間肩胛骨骨折發(fā)生率從1%增加到2.2%[2]。我國(guó)尚缺乏肩胛骨骨折的流行病學(xué)數(shù)據(jù),肩胛骨骨折可引起劇烈肩部疼痛,肩功能下降,因而影響上肢運(yùn)動(dòng),隨著人們對(duì)上肢功能康復(fù)要求的提高,越來(lái)越多患者接受手術(shù)治療。肩胛骨骨折手術(shù)多需要全身麻醉,隨著局部神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及,臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于肩胛骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。但是上述阻滯方法均無(wú)法對(duì)支配肩胛骨區(qū)域的肩胛背神經(jīng)(dorsal scapularis nerve,DSN)進(jìn)行完全阻滯,可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不理想,DSN阻滯多用于肩胛肋骨綜合征、頸肩部疼痛的治療,目前在肩胛骨骨折手術(shù)的報(bào)道尚不多見(jiàn),其臨床應(yīng)用效果尚不確定,鑒于此,本研究嘗試在肩胛骨骨折患者中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯,探討其應(yīng)用效果以及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇我院2018年3月至2021年10月收治的152例肩胛骨骨折患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前X線或CT證實(shí)肩胛骨骨折;②擬行全身麻醉下肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)治療;③年齡18周歲以上,60周歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能衰竭以及難以控制的高血壓和高血糖;②阻滯區(qū)域破損或感染;③凝血功能、活動(dòng)性出血患者;④頸椎病;⑤肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)>30kg/m2)。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,每組各76例,兩組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均知情同意簽署同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 基線資料

1.2方法:對(duì)照組患者入室后建立外周或中心靜脈通路,連接B450(4#)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(GE公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸和血壓,吸氧。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,芬太尼3μg/kg,丙泊酚1.5~2.0mg/kg,順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo),起效后氣管插管機(jī)械通氣,丙泊酚3~5mg· kg-1· h-1,瑞芬太尼0.05~0.20μg· kg-1· h-1維持全身麻醉。觀察組:在麻醉誘導(dǎo)下進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯,方法如下:患者側(cè)臥,術(shù)側(cè)向上,頭偏向健側(cè),肩部外展暴露胸鎖乳突肌,常規(guī)消毒穿刺區(qū)域鋪巾。便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào):EDGE,索諾聲),6~18MHz線性探頭覆蓋無(wú)菌膜垂直于身體長(zhǎng)軸,置于術(shù)側(cè)頸部,定位第6或第7頸椎后識(shí)別第5頸椎橫突后結(jié)節(jié),當(dāng)?shù)?頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)間出現(xiàn)圓形或橢圓形低回聲提示為第5頸神經(jīng)根,于此處由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺至第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)表面,回抽無(wú)回血,注射鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB公司,規(guī)格10mL:100mg)20mL,超聲提示第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)旁肌群被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。麻醉誘導(dǎo)和維持同對(duì)照組,術(shù)中使用麻黃堿及阿托品維持血壓和心率波動(dòng)在正常值±20%范圍內(nèi)。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊15mg+生理鹽水共100mL,背景劑量2mL/h,負(fù)荷劑量3mL,單次追加給藥劑量0.5mL/次,鎖定時(shí)間15min,持續(xù)應(yīng)用48h,若視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分>5分,追加2μg舒芬太尼肌內(nèi)注射作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施。

1.3觀察指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、血管活性藥使用率、術(shù)中瑞芬太尼使用量,術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)、術(shù)后開(kāi)始康復(fù)鍛煉時(shí)間。疼痛程度:分別于術(shù)后4h(T0)、8h(T1)、16h(T2)、24h(T3)、48h(T4)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)判定患者疼痛程度,10 cm長(zhǎng)的直線,其中0表示完全無(wú)疼痛,10表示最劇烈的疼痛,依據(jù)被測(cè)試者的感受,在直線上的相應(yīng)部位做記號(hào),數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:T3、術(shù)后36h(M0)、T4、術(shù)后72h(M1)測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive range of motion,PROM)。并發(fā)癥:記錄局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷,頭暈惡心、咽喉痛、聲帶麻痹、呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉情況比較:觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后開(kāi)始康復(fù)鍛煉時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間、麻黃堿使用率、阿托品使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較:兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較差異顯著(F組間=53.264,P<0.05),兩組術(shù)后VAS評(píng)分均逐漸降低(F時(shí)間=43.021,P<0.05),組間存在交互效應(yīng)(F交互=26.351,P<0.05),觀察組T0~4VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

2.3兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較:兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度比較差異顯著(F組間=35.265、29.352、23.465、42.154,P<0.05),兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均逐漸增加(F時(shí)間=21.352、20.354、26.352、33.154,P<0.05),組間存在交互效應(yīng)(F交互=19.352、21.024、16.352、29.657,P<0.05),觀察組T3、M0、T4、M1肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4兩組并發(fā)癥比較:觀察組患者均順利完成DSN阻滯,未出現(xiàn)麻藥物中毒、神經(jīng)損傷和呼吸抑制,有1例注射點(diǎn)疼痛,未特殊處理,逐漸疼痛緩解,2例頭暈惡心,對(duì)照組,3例惡心嘔吐,2例咽喉痛,均未處理,自行好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.557,P>0.05)。

3 討 論

肩胛骨骨折多由高能量損傷導(dǎo)致,由鈍性打擊或直接暴力所致,少數(shù)可因電擊傷或癲癇發(fā)作引起,對(duì)于移位明顯、涉及關(guān)節(jié)骨折或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折手術(shù)是最有效的治療方法。局部神經(jīng)阻滯是一種將局部麻醉劑溶液滲透到神經(jīng)周?chē)蕴峁┞樽砘蜴?zhèn)痛效果的技術(shù),其中胸椎旁神經(jīng)阻滯可抑制胸神經(jīng)及其分支,交感神經(jīng)干等感覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo),可在較小阻滯劑量下控制肩胛骨骨折術(shù)區(qū)痛覺(jué),但是并發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)較大[4],肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)答,發(fā)生氣胸機(jī)會(huì)較少,可獲得肩臂部和橈側(cè)滿意的阻滯效果,但是易阻滯膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)[5]。因此探尋更為合理的阻滯方法十分重要。

DSN是臂叢神經(jīng)上干的第一個(gè)分支,源于C5、C6神經(jīng)根,該神經(jīng)由第5、6頸神經(jīng)的纖維構(gòu)成,自后束發(fā)出,穿中斜角肌向后越過(guò)肩胛提肌,于肩胛提肌外側(cè)之間向下稍向外側(cè)延伸,在肩胛骨與脊柱間伴肩胛背動(dòng)脈下行,深入肩胛提肌和菱形肌,止于T7棘突水平的肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣[6]。對(duì)DSN進(jìn)行阻滯可抑制痛覺(jué)信號(hào)神經(jīng)傳導(dǎo),緩解肩胛肌群炎性痙攣,改善局部血液循環(huán),減輕頸肩部疼痛程度[7]。隨著超聲引導(dǎo)局部神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及,有學(xué)者嘗試在超聲引導(dǎo)下自第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)阻滯DSN,阻滯完成率達(dá)100%,并有效緩解肩胛間區(qū)疼痛[8]。本研究將超聲引導(dǎo)下DSN阻滯技術(shù)用于肩胛骨骨折患者中,發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下DSN阻滯聯(lián)合全身麻醉在肩胛骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有更好的應(yīng)用效果,這與DSN穿行整個(gè)肩胛間區(qū)域,對(duì)DSN阻滯可有效地抑制肩胛骨術(shù)區(qū)痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo),降低疼痛程度有關(guān)。

本研究觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間早于對(duì)照組,肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度大于對(duì)照組,表明超聲引導(dǎo)下DSN阻滯有助于肩胛骨骨折患者術(shù)后早日開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)。分析原因?yàn)镈SN阻滯直接將麻醉藥物注入神經(jīng)外膜,可有效阻滯神經(jīng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo),減輕痛覺(jué)以及疼痛所致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本研究選擇第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)這一突起的骨性結(jié)構(gòu)更容易識(shí)別,并能阻擋穿刺針進(jìn)入椎動(dòng)脈,避免局麻藥進(jìn)入血管引起嚴(yán)重不良反應(yīng),降低神經(jīng)和血管損傷[9],因此均未出現(xiàn)局麻藥中毒和神經(jīng)損傷。

綜上,超聲引導(dǎo)下DSN阻滯聯(lián)合全身麻醉可提高肩胛骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,并能縮短術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉開(kāi)始時(shí)間,可能有助于促使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且安全性高。

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