藥物涂層球囊擴張與經皮腔內球囊擴張合并支架植入術對下肢動脈硬化閉塞病變患者治療的各項臨床指標的影響

張愷欣, 張 明, 陳 軍, 王 碩

(江蘇省南京鼓樓醫院集團宿遷醫院， 江蘇 宿遷 223800)

下肢動脈硬化閉塞病變(Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease，LEAOD)作為一種血管外科病癥，發病具有隱匿性，初期階段無明顯癥狀，隨疾病進展可發生靜息痛、間歇性跛行，甚至出現肢體潰瘍，導致截肢甚至死亡[1,2]。現階段，臨床治療LEAOD多選用經皮腔內血管成形術(Percutaneous Tranluminal Angioplasty，PTA)，此術式操作簡便，且療效良好，但術后易出現再狹窄，影響預后[3]。近年來，藥物涂層球囊(Drug coated balloon，DCB)在LEAOD治療中受到了廣泛關注，但療效尚未完全明確。本研究對象為88例LEAOD患者，分析DCB與經皮腔內球囊擴張合并支架植入術治療LEAOD的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用回顧性分析方法，研究對象為2017年3月至2022年2月入院的88例LEAOD患者，根據治療方式分為研究組(44例)與對照組(44例)。納入標準：①經影像學(彩超、MRA、CTA)檢查確診LEAOD；②符合PTA指征，即下肢動脈狹窄程度≥70%或閉塞，病變長度<20cm；③Rutherford分級2～5級；④資料完整。排除標準：①伴臟器功能障礙；②靶血管重度鈣化或病變紆曲，導絲不能通過；③6周內有急性血栓形成，且行溶栓治療；④伴精神病癥。研究組男26例，女18例；年齡57～79歲，平均(61.68±9.14)歲；踝肱指數(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.69，平均(0.42±0.15)；Fortain分期：8例Ⅱ期，23例Ⅲ期，13例Ⅳ期。對照組男27例，女17例；年齡53～75歲，平均(61.82±9.27)歲；踝肱指數(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.68，平均(0.41±0.13)；Fortain分期：7例Ⅱ期，25例Ⅲ期，12例Ⅳ期。兩組資料差異無統計學意義，可比較(P>0.05)，均知情并同意研究，經醫學倫理委員會批準同意。

1.2方法:兩組術前3d均行常規雙抗治療，即：口服波立維(生產廠家、批準文號、規格依次為Sanofi Winthrop Industrie、J20130083、75mg*7片/盒)，75mg/次，1次/d；口服阿司匹林(生產廠家、批準文號、規格依次為拜耳醫藥保健有限公司、J20171021/100mg*30片)，100mg/次，1次/d。同時，兩組均給予局部浸潤麻醉，患側或者對側股總動脈予以改良Seldinger法穿刺，穿刺后置入動脈鞘，手術過程中行全身肝素化，行下肢動脈造影確定動脈閉塞段或者狹窄段，置入V18導絲、0.014或0.035泥鰍導絲；對照組予以經皮腔內球囊擴張，研究組予以DCB擴張，擴張完成后再次行造影檢查，若病變血管剩余狹窄>50%或者出現嚴重限流性夾層，即放置自膨式裸支架。兩組術后1周內均行低分子肝素抗凝治療，出院后予以阿司匹林100mg/d、利伐沙班5mg/d(終身服藥)。

1.3觀察指標:觀察兩組臨床指標[晚期管腔丟失(Late Lumen Loss，LLL)值、下肢動脈狹窄程度、下肢動脈最小管腔直徑(Minimum Lumen Diameter，MLD)、ABI]及術后恢復情況(惡性事件發生率、靶病變血管血運重建率、再狹窄率、Rutherford分級)。ABI=脛前或后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓(于小腿中段部位纏繞袖帶，氣囊對準脛前動脈，于小腿下端前部脛前動脈波動位置放置聽診器測定收縮壓，肱動脈收縮壓使用同一方式測定)。手術過程中與隨訪3個月內病變血管管腔最小直徑差值為LLL值。選取彩超測定MLD。兩組術后給予隨訪，時間3個月，對Rutherford分級≤3級人數與>3級人數予以統計。靶病變血運重建判定標準：隨訪3個月內病變血管再次出現閉塞或>75%嚴重狹窄，需予以旁路手術或PTA治療。再狹窄評定標準：隨訪3個月內下肢動脈DSA或CTA檢查顯示再次閉塞或狹窄程度>50%。惡性事件包括截肢、壞疽。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較:兩組術后首日ABI差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月ABI高于術后首日，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月ABI較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后首日LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD低于術后首日，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度較對照組更低，下肢動脈MLD更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

組別下肢動脈MLD(mm)術后首日 術后3個月 t PABI術后首日 術后3個月 t P研究組3.74±0.613.48±0.532.1340.0360.49±0.150.81±0.189.059<0.01對照組3.81±0.572.13±0.3416.790<0.010.51±0.160.65±0.173.978<0.01t0.55614.2210.6054.287P0.579<0.010.547<0.01

2.2兩組術后恢復情況比較:兩組術后3個月惡性事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)；研究組術后3個月靶病變血管血運重建率、再狹窄率及utherford分級≤3級率更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較n(%)

3 討 論

LEAOD是一種血管外科常見病癥，由于飲食習慣改變以及人均壽命延長等因素，其發病率呈逐年升高趨勢，發生機理主要為動脈粥樣硬化累及下肢動脈，早期階段癥狀不顯著，隨疾病進展可出現下肢疼痛、壞疽、潰瘍等癥狀，嚴重者可能出現截肢甚至死亡[4]。現階段，臨床治療LEAOD以血運重建為主要目標，PTA手術作為一種常用術式，具有操作簡便、禁忌癥少、耐受性好、依從性高等一系列優勢，已經逐漸取代動脈搭橋、動脈內膜剝脫等治療方式，療效良好，但術后易出現支架內再狹窄，導致臨床應用推廣受限，因此如何減少術后再狹窄率，提升病變血管通暢率，已經成為目前PTA研究的熱點之一[5]。

PTA術后再狹窄發生原因尚未完全明確，大部分學者認為支架內再狹窄屬于動脈血管對內膜損傷的過度愈合反應，包括血管重塑、新生內膜組織過度增生、支架內急慢性血栓形成等，且新生內膜組織過度增生是導致再狹窄發生的一個重要因素[6]。手術期間球囊擴張可引起血管內膜出現不同程度的損傷，過度暴露內膜下膠原纖維可致使內膜損傷位置血小板大量沉積形成血栓，且受損區域炎性反應可誘發血管平滑肌細胞過度增生，導致大量細胞外基質合成，增加血管內膜厚度，最終引起管腔狹窄[7]。PTA術中植入血管支架雖然可有效提升術后短期通暢率，但植入支架后產生的慢性刺激、內膜下膠原組織暴露、血管內皮細胞損傷等一系列因素會導致術后血管內膜增生進一步加重，影響PTA療效。因此，尋找更為合理、有效的治療方式對改善LEAOD患者預后尤為必要。

近年來，下肢動脈缺血性病癥治療中DCB的應用范圍逐漸擴展，其主要由球囊表面覆蓋的藥物涂層及球囊擴張導管構成，涂層多處于球囊平直部分，以雷帕霉素、紫杉醇等為主要涂層藥物[8]。相關研究[9]顯示，動脈內膜與涂層藥物接觸之后，涂層藥物可迅速被吸收并完成生物轉化，可對動脈內皮細胞DNA合成產生持續性抑制，維持微管結構平穩，避免紡錘絲或紡錘體形成，于分裂前期終止細胞分裂，在此基礎上對平滑肌細胞過度增生予以抑制，提示涂層藥物可有效緩解PTA治療過程中血管壁受到的炎性刺激；同時，DCB擴張可促使血管內膜撕裂，使球囊表面的紫杉醇等抗增殖藥物快速擠壓至血管壁內，進一步增強抗細胞增殖作用，避免術后再狹窄。本研究中，兩組術后3個月ABI高于治療前，且研究組術后3個月較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD低于術后首日，且研究組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度較對照組更低，下肢動脈MLD更高，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月靶病變血管血運重建率、再狹窄率及utherford分級≤3級率更低，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月惡性事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)。提示LEAOD治療中DCB療效顯著，可進一步改善患者動脈狹窄狀況，提升其ABI值，促使下肢動脈血流快速恢復，降低再狹窄率，且惡性事件均較少，安全性高。但DCB治療中球囊表面可能出現藥物丟失狀況，尚未解決血管彈性回縮問題，所以無法完全取代支架植入術，必要時需行補救性支架植入術[10]。除此之外，DCB治療應注意以下幾點，即：①不能重復使用DCB，DCB釋放之后需再次擴張病變血管，嚴格控制術中藥物使用劑量，防止用藥不合理影響患者療效及安全。②DCB包裝打開之后應盡快進行手術操作，最大程度縮短球囊包裝打開至擴張于病變位置的時間，在此基礎上減少藥物至病變前的損失，通常情況下DCB包裝打開2min內進入血管腔至病變位置，并予以行擴張操作。③通常情況下，擴張壓力控制在7～8 atm范圍內，時間60s。④DCB長度應多于病變血管遠近端3～5mm。⑤DCB直徑應超過預擴球囊直徑1～2mm。⑤DCB不能直接擴張狹窄病變，應以充分預擴為前提使用。

綜上所述，DCB用于LEAOD治療中效果顯著，可進一步改善患者動脈狹窄狀況，提升ABI值，加速下肢動脈血流恢復，減少再狹窄與惡性事件率。但是，由于本研究以回顧性分析法，研究病例的選擇上缺乏客觀性，過于主觀，可能存在信息偏倚，且由于病例數少、觀察時間稍短等因素影響，結果有待驗證。