經皮椎弓根釘內固定結合自固化磷酸鈣傷椎強化治療胸腰椎骨折的臨床療效

王 靜， 劉佳驥， 孫彥豹， 金寶城， 徐文碩， 白 冰

(河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000)

經皮椎弓根螺釘內固定技術越來越多的應用到胸腰椎骨折的治療中，但對于壓縮比較多的胸腰椎骨折采用經皮椎弓根螺釘系統復位后，椎體的高度得到了恢復，但是椎體內骨小梁支架結構無法做到同時恢復，從而形成一定的椎體內空隙，加上骨折椎體上下方椎間盤的損傷，使前中柱結構喪失了完整性，如果不能及時的重建恢復椎體前中柱的結構完整性，縱然有較為強力的后路內固定，后期也容易出現椎體坍塌和矯正度的丟失[1]，嚴重時會出現金屬疲勞而內固定斷裂[2]。為增加復位后椎體前柱的穩定性，減少椎體高度的丟失，本研究采用經皮椎弓根釘內固定結合微創自固化磷酸鈣傷椎強化治療胸腰椎體骨折，取得了良好的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1納入與排除標準:納入標準：①年齡小于65歲；②AO分型A型椎體壓縮性骨折；③單個椎體骨折；④傷椎后緣完整，無神經癥狀；⑤椎體高度丟失>30%或后凸角>15度。排除標準：①病理性骨折或陳舊性骨折；②患者全般狀況比較差，不耐受手術；③嚴重骨質疏松患者；④Chance骨折；⑤骨折脫位。

1.2一般資料:2019年6月至2020年6月共61例患者符合上述標準，納入本研究。依據醫患溝通結果分為兩組。兩組患者的術前一般資料(見表1)，兩組患者在年齡、性別、骨折部位和受傷至手術時間的差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署了知情同意書，并獲醫院倫理委員會的批準(202110號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3手術方法:兩組患者均需全麻，取俯臥位，先行通過體位及調整牽引床閉合復位。均行傷椎上下兩個椎體的短節段固定。單純固定組：透視定位傷椎上下相鄰椎體的椎弓根，分別縱行切開4個約2cm切口，透視引導下，用穿刺椎經椎弓根穿入椎體，拔出針芯，置入導針，拔出穿刺椎，沿導絲依次放入擴張套筒，拔出1級套筒，用空心攻絲擴大釘道，選擇合適的長尾單向空心椎弓根釘延導針方向擰入，取出導針，在傷椎上下相鄰椎體上分別置入4枚椎弓根釘。C型臂透視內固定良好，安裝固定連接棒。強化固定組：分別于傷椎上下椎體置入4枚椎弓根釘后，先連接一側固定棒，復位椎體，透視確定傷椎對側椎弓根，切開約1cm切口，用直徑4.0mm的穿刺椎在X線引導下，經對側椎弓根穿刺進入椎體，深度到達椎體后中后1/3處，拔出針芯。透視正側位位置合適，取磷酸鈣骨水泥5～7g與固化劑混合，調制均勻，注入推注器內，將推注器經穿刺椎插入椎體中前1/3處，注入傷椎，側位透視注意避免向后方滲漏，完成強化后，連接對側固定棒(典型病例見圖1)。兩組患者均術后48h內復查X線，術后第3天在腰部支具保護下起床功能鍛煉。應用抗生素24h，每3d換藥一次，術后10～12d拆線。定期復查，腰部支具固定3～5個月，半年內避免重體力勞動。

圖1 典型病例

1.4評價指標:記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[3]和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[4]評價臨床結果。影像檢查手術前、后傷椎壓縮比[5]：傷椎前側壁高度/[(上節椎體前側壁高度+下節椎體前側壁高度)/2]×100%、矢狀位Cobb角[6]：在胸腰段脊柱側位X線片做傷椎上節及下節椎體終板的延長線的垂線，測量兩垂線的夾角、末次隨訪時記錄傷椎前緣丟失量：[(術后傷椎前緣高度-末次隨訪高度)/術后傷椎前緣高度]×100%及Cobb角丟失量：末次隨訪Cobb角-術后Cobb角。觀察骨折愈合情況和內固定失效情況。

患者女性，62歲，墜落傷致胸12椎體骨折，行微創自固化磷酸鈣傷椎強化治療。1a：術前正位片胸12椎體骨折，A型，1b：術前側位片胸12椎體骨折，Cobb角術前=22.7度；傷椎壓縮比術前=61.7%，椎體壓縮明顯，1c經皮椎弓根螺釘復位良好，術后可見自固化磷酸鈣彌散良好無滲漏，Cobb角術后=1.6度；傷椎壓縮比術后=98.2%。1e：術后23個月隨訪，椎體骨折愈合良好，自固化磷酸鈣大部分吸收，少量殘余，椎體形態良好，椎板無明顯塌陷，Cobb角末次=3.5度；傷椎壓縮比末次=96.3%；Cobb角丟失量=1.9度；傷椎壓縮比丟失量=1.9%。

2 結 果

2.1圍手術期情況:所有患者均順利完成手術，強化固定組發生1例磷酸鈣椎旁滲漏，患者無神經癥狀。兩組患者圍手術期資料(見表2)，單純固定組的手術時間小于內固定強化組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在術中出血量、切口長度、住院時間的差異均無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者切口均甲級愈合。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

2.2隨訪結果:所有患者隨訪13～25個月，平均(15.95±0.76)個月。隨訪過程中，臨床與影像確診兩組均無骨折不愈合發生；影像確診內固定失效情況的發生，單純內固定組為(2/31)，強化固定組為(0/30)，兩組間差異統無計學意義(P=0.492)。所有內固定失效均發生在術后10個月以上，順利取出內固定物。兩組患者手術前后VAS評分、ODI評分之間的差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時單純內固定組的VAS評分、ODI評分均高于內固定強化組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

2.3影像學評估:兩組患者手術前、后傷椎壓縮比、矢狀位Cobb角之間的差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時單純內固定組的傷椎前緣丟失量、Cobb角丟失量均大于內固定強化組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者影像學評估結果與比較

3 討 論

胸腰椎體骨折的治療目的是保護神經組織，維持或者恢復神經功能；預防或糾正節段性塌陷和畸形；防止脊柱不穩和疼痛；允許早期下床活動并恢復功能；恢復正常的脊柱力學[7]。對于無神經癥狀的A型胸腰椎體骨折，如今普遍采用微創內固定系統治療，但是微創內固定骨折復位后，起撐開作用的螺釘負荷過大，雖然椎體的外形可能已經恢復，但是椎體中松質骨壓縮的部分并沒有得到復位，給以后的椎間距離的變窄和脊柱矢狀位后凸畸形的復發留下隱患[8]。為解決遲發性后凸的發生，許多學者主張椎體內植骨或傷椎置釘，在開放性手術中，椎體內植骨應用比較普遍，但經皮固定椎體內植骨的方式報道較少。

自固化磷酸鈣成分及結構與骨組織中的無機鹽相似，生物相容性較好，對細胞無毒性，能夠與骨組織自然粘合，被人體吸收和替代。本研究將經皮椎弓根內固定技術與椎體成形技術相結合，在微創固定的同時行經皮椎體穿刺注射磷酸鈣骨水泥進行植骨。文獻報道，磷酸鈣椎體內植骨后抗壓縮負荷與正常椎體相近，早期經皮椎弓根螺釘系統復位撐開椎體后會留下椎體內空隙，磷酸鈣骨水泥填充固化后可以使傷椎立即恢復一定的椎體強度[9]；并且在患者椎體內持續提供支撐，與椎弓根螺釘系統形成互補，增加椎體的初期穩定性，降低椎弓根螺釘所受的應力，減少斷釘的發生[10]；且磷酸鈣骨水泥在固化時不放熱，對周圍軟組織的損傷較小,即使發生滲漏一般也不會導致嚴重神經損傷；磷酸鈣骨水泥凝固后可以形成微孔結構，有利于新生骨的長入，防止椎體復位后“蛋殼”效應的產生，防止內固定失效。自固化磷酸鈣的吸收時間常在一年以上，可降低取釘后新生骨承受的平均應力，減少椎體后凸畸形的復發。本研究顯示末次隨訪時單純內固定組的傷椎前緣丟失量、Cobb角丟失量均大于內固定強化組，VAS評分、ODI評分均高于內固定強化組，也印證了微創自固化磷酸鈣椎體強化早期可以起到占位效應，后期可以減小椎體再塌陷的發生。本研究將經皮椎弓根釘內固定技術與經皮椎體成形技術相結合，在進行骨折復位的同時，應用磷酸鈣人工骨進行椎體強化植骨，解決了經皮內固定技術不能椎體內植骨的不足，不僅能夠增加骨折椎體初期的穩定性，也能減少后期椎體高度丟失的發生。

綜上所述，經皮椎弓根釘內固定結合微創自固化磷酸鈣傷椎強化治療胸腰椎體骨折，可以減少后期椎體高度丟失及遲發性后凸畸形的發生，減少內固定失效的發生率，使患者獲得更好的功能。但由于隨訪時間短、病例數不夠多、非多中心研究，因此仍需進一步擴大樣本量，觀察遠期效果，增加脊柱力學研究。