C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定切開復位內固定治療閉合性指骨骨折的臨床療效

池昊天， 楊國勇， 唐曉俞， 汪 志， 吳冰霜

(四川省成都第一骨科醫院運動醫學科， 四川 成都 610000)

指骨骨折為骨科常見骨折類型，因手部位置特殊性，其骨折斷端在肌腱、肌肉的牽引下易發生移位，因此雖然很容易復位，但穩定性差，需進行有效固定[1]。現階段，臨床治療閉合性指骨骨折以手術方法為主，切開復位內固定是應用較廣泛的手術方法，可較好地復位、對合、固定，但因屬于開放性手術，組織損傷大，且術后瘢痕明顯，影響手部整體美觀甚至正常功能[2]。隨著醫學水平的提高及人們對術后美觀度需求的提升，已有創傷更小的術式出現，C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定，無需切開皮膚，在透視下進行復位固定，可較大程度上減小組織損傷[3]。本研究旨在對比C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定、切開復位內固定治療閉合性指骨骨折的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對象：納入2017年4月至2021年4月期間我院131例閉合性指骨骨折患者，采用非隨機同期對照及患者自愿原則進行分組，其中70例實施C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定，納入觀察組，61例實施切開復位內固定，納入對照組。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.1.2診斷標準：指骨骨折：①有手外傷史。②癥狀體征：骨折處明顯疼痛、腫脹、活動受限，縱軸擠壓痛，或可見骨擦感、畸形。③影像學檢查：X線檢查可明確骨折部位與骨折類型。骨折3周以內為新鮮骨折，超過3周則為陳舊性骨折。骨折未揭破皮膚為閉合性骨折。

1.1.3納入標準：①符合指骨骨折診斷標準。②影像學檢查證實為單處、閉合性骨折。③無既往手部外傷史。④臨床及隨訪資料完整。

1.1.4排除標準：①陳舊性骨折，骨囊腫、纖維增生、腫瘤等因素所致的病理性骨折。②合并肌腱、神經損傷者。③合并糖尿病、類風濕等慢性病者。

1.2手術方法：對照組實施切開復位內固定：臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位；背外側入路，顯露骨折處，注意對骨膜、腱膜等軟組織進行保護，減少骨膜剝離，盡可能避免附著有軟組織的骨折碎塊，必要時鈦板外采用螺釘固定；復位后采用0.8mm克氏針對骨折塊進行臨時固定，在骨背外側放置微型鋼板，固定后將克氏針拔除；對周圍軟組織、肌腱側腱束進行修復。觀察組實施C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定：臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，上止血帶；根據術前X線片檢查明確骨折移位情況，行手法復位，C臂X線機透視確認復位良好；直徑1mm克氏針自骨折線近端向遠端進針，經皮刺入，到達骨折骨質后，根據骨折線方向及位置調節進針角度，經過骨折線，直至對側皮質外；再次透視確認復位及克氏針固定情況，克氏針針尾在皮外3mm左右處彎折、剪斷。

1.3觀察指標：比較兩組復位成功率，手術相關指標，術后并發癥發生情況及術后6個月手關節活動度恢復情況。①復位成功率[4]：參照《中華醫學會外科學會上肢部分功能評定試用標準》中骨折復位標準對術后復位情況進行評價，評價結果分為優、良、一般、差四個等級，優：關節活動度恢復至骨折前60%以上，肌力達4～5級，可恢復日常生活與工作；良：關節活動度恢復至骨折前40%以上，肌力達3級；一般：關節活動度恢復至骨折前30%以上，肌力達2級；差：未達上述標準。評價等級為優、良、一般者視為復位成功，比較復位成功率。對于骨折斷端穩定性不佳者，予以支具保護2～3周后再行手指屈伸等活動。②圍術期參數：記錄兩組手術時間及骨折愈合時間。③并發癥：統計術后感染、內固定松動的發生情況。④手關節活動度：采用上肢部分功能手關節總活動度(TAM)量表對手關節活動功能進行評估，總分90～100分為優，70～89分為良，50～69分為一般，50分以下為差。

1.4統計學方法：采用SPSS22.0統計學軟件分析數據，性別、骨折側、傷指部位、骨折分型、復位成功率、手關節活動度優良情況等計數資料以構成比或率表示，采用χ2檢驗，復位評價、TAM評價采用秩和檢驗，年齡、骨折至手術時間、手術時間、骨折愈合時間等計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者復位評價比較：兩組復位成功率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 復位評價比較n(%)

2.2兩組患者手術相關指標比較：觀察組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 手術相關指標比較

2.3兩組患者術后并發癥比較：觀察組術后感染、內固定松動總發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 術后并發癥比較n(%)

2.4兩組患者手關節活動度比較：觀察組術后6個月TAM評價優良率高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 手關節活動度比較n(%)

2.5病例圖片：C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定病例手術前后影像學表現見圖1。

圖1 手術前后影像學表現

3 討 論

指骨骨折多為高能量傷，通常合并軟組織及關節面損傷，常規治療原則是實現復位及骨折愈合[5]。然而，指骨骨折后，長期制動可造成關節僵硬、肌腱粘連甚至畸形愈合，對手部外觀與功能影響較大[6]。考慮到手部位置及功能的特殊性，目前認為指骨骨折的治療目標是在解剖復位的基礎上，骨折固定穩定輕便、關節面解剖結構恢復正常[7]。

近年來逐漸出現新的內固定材料，如微型鋼板內固定，使手術療效大幅提升[8]。但因指骨骨折部位解剖結構較為特殊，傳統的內固定可對指骨肌腱結構造成損傷，引發肌腱粘連，甚至影響關節活動功能恢復[9]。切開復位內固定雖然方便骨折對位，但術中需剝離大范圍骨膜及軟組織，創傷較大，且影響骨折血運而造成骨折愈合延遲或愈合不佳，且切開手術術后瘢痕影響手部美觀[10]。除此之外，且選擇微型鋼板作為內固定材料對手術操作要求較高，術中操作失誤可造成軟組織壞死、鋼板外露，需二次手術進行修復。既往采用閉合復位外固定的方式以減小組織損傷、避免瘢痕，但其存在固定不穩定的血線，尤其是對于關節內骨折，固定難度顯著增加[11]。本研究在閉合復位基礎上，實施C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定。既往穿針固定術中通常由骨折遠端至近端進針，其缺陷在于克氏針容易刺入關節，造成關節損傷，繼發關節血腫、肌腱粘連。因此，本研究采用骨折線近端進針，骨折線遠端穿出固定的方法，以解決上述問題。常規穿針固定術，發現進針過長后很難把握退針長度，可能存在退針過度甚至退出骨折線，造成固定不佳的情況，影響手術效果。本研究對操作進行改良，可皮下觸及判斷克氏針穿出對側皮質的長度，方便調節，保證了固定穩定性，同時避免了多次透視。

本研究結果顯示，C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定可獲得與切開復位內固定相當的復位效果，證實其療效確切。觀察組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，證實C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定手術過程及術后骨折愈合速度更快，考慮原因為閉合復位穿針固定創傷小，避免了骨膜及周圍組織大量剝離，肌腱及關節損傷較小，利于術后骨折快速愈合。除此之外，與切開手術相比，閉合復位穿針固定理論上而言可大大降低感染風險，避免因骨折斷端不穩定或關節囊攣縮所導致的術后再次移位。對比兩組患者術后并發癥發現，觀察組術后感染、內固定松動總發生率低于對照組，證實了上述觀點。觀察組術后6個月TAM評價優良率高于對照組，證實C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定術后遠期患者手部關節活動功能恢復更佳，除了手術創傷造成的功能損傷差異之外，骨折愈合時間縮短可有利于術后早期活動及功能訓練，故而功能恢復情況有所差異。

綜上所述，C型臂X線機引導下閉合復位穿針固定可獲得與切開復位內固定對閉合性指骨骨折相似的復位效果，且患者術后骨折愈合更快，感染、內固定松動等并發癥發生率降低，手部關節活動功能恢復更佳。