乳腺癌保乳術后調強放療腋窩的劑量學研究

倪文婕， 王 欽， 王秀楠， 侯棟梁， 孫保錦 宋麗楠， 楊 慧， 劉驍蕾， 張 楠， 趙 磊

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放療科, 北京 100038)

對于臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌行保乳術聯合前哨淋巴結活檢術為其標準治療模式。具有里程碑意義的ZOO11、IBCSG 23-01、AMAROS研究及近期發表的OTOASOR[1]研究結果顯示，前哨淋巴結活檢陽性者，不清掃腋窩或腋窩放療后腋窩復發率均很低，分別為1.0%～1.5%和1.2%～2.0%，與腋窩清掃后腋窩復發率0.02%～1.7%接近。而腋窩清掃后上肢水腫增加[2]，因此對于完全符合Z0011研究標準的早期乳腺癌患者NCCN指南建議保乳術后可不行腋窩清掃，術后輔助全乳放療及全身系統治療。AMAROS研究的結果也顯示前哨淋巴結陽性早期乳腺癌患者腋窩放療與腋窩清掃能獲得相同結果，且水腫發生率更低。因此，由中國醫師協會2021年發布的乳腺癌放射治療指南中對于T1～2期，前哨淋巴結1～2個陽性且未行腋窩清掃患者，建議全乳高位切線野放療或調強放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)[3]。本研究擬參考ESTRO腋窩勾畫標準[4]，評估全乳調強放療時腋窩劑量覆蓋程度，并分析全乳+腋窩調強放療時正常組織受量情況，為臨床放療計劃實施提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入2020年11月至2021年11月本院放療科16例早期左側乳腺癌保乳術后女性患者為研究對象，年齡(53.3±9.5)歲。所有患者腋窩淋巴結臨床陰性；接受保乳手術+前哨淋巴結活檢術；CT定位圖象清晰，可勾畫腋窩淋巴結區?；紓热轶w積(489.2±166.6)cm3，腋窩I組體積(54.3±13.9)cm3，腋窩II組+胸肌間淋巴引流區體積(45.9±11.6)cm3?；颊咝g后放療為其標準治療，均簽署知情同意書。

1.2方 法

1.2.1定位及靶區勾畫：患者仰臥于體板上，選擇合適頭枕，雙手互握手腕置于額頭，雙上肢盡量外展。鉛絲標記瘤床術痕，熱塑體膜固定且上端至下頜，用鉛點于體膜上直接標記治療中心?；颊咂届o呼吸下行CT掃描，層厚5mm，上至頜下，下至肺底下5cm。CT圖像上傳至治療計劃系統。全乳CTV定義為患側全乳腺，PTV：CTV前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。參考ESTRO標準勾畫腋窩I組、II組+胸肌間淋巴引流區，PTVn：全乳CTV+腋窩I組+II組+胸肌間淋巴引流區前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。

1.2.2計劃制定：應用Monaco 5.11計劃系統，采用蒙特卡洛算法，6MV-X射線，計算網格0.3cm，不確定度為：per calculation 0.5%，在優化計劃時，均使用Autoflash margin 3.0cm功能。處方劑量50Gy/2Gy/25f，要求靶區PTV/PTVn處方劑量≥95%，處方劑量的110%(55Gy)<3%。所有患者均設計4種計劃，在切線野調強計劃中(圖1.A IMRT，圖1.D IMRTn)，設置4個射野，其中兩野沿乳腺內、外切線方向設置，其余兩野分別向前方間隔10度設置，總子野數限制在40個左右；在容積調強弧形(Volume intensity modulated arc radiotherapy,VMAT)計劃中(圖1.B VMAT，圖1.E VMATn)，射野條件以310度為起始角度，準直器角度為0度，旋轉210度的對偶弧。圖1.C和圖1.F為相應的劑量體積直方圖。記錄各計劃的劑量學參數。

圖1 4種計劃設計的劑量分布及劑量體積直方圖

1.2.3正常組織限量：根據中國醫師協會乳腺癌放射治療指南建議[3]，患側肺平均劑量(Dmean)<15Gy，患側肺受到5Gy照射的體積占患肺總體積的百分比(V5)<50%，V20<30%；心臟Dmean<8Gy，V5<40%；對側乳腺Dmean<5Gy。

1.2.4數據采集：靶區均勻度(Homogeneity index，HI)HI=D5/D95，D5為靶區內5%體積所達到的劑量，D95為靶區內95%體積所達到的劑量。靶區適形度(Conformal index,CI)CI=VRI/TV，TV為待評價靶區的體積，VRI為靶區處方劑量等劑量線的體積。用平均劑量評價對側肺和冠狀動脈左前降支(Left anterior descending branch,LAD)的受量。

1.3統計學方法：采用SPSS 23.0軟件，定量資料符合正態性，則兩組間比較采用配對t檢驗，三組比較采用單向方差分析，非正態性資料采用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1全乳IMRT與VMAT計劃腋窩劑量覆蓋情況：IMRT與VMAT計劃比較，腋窩I組的Dmean、V20、V30、V40、V45兩組差異均無統計學意義(P>0.05)，V50的劑量IMRT組高于VMAT組，差異有統計學意義(P=0.013)；腋窩II組+胸肌間淋巴引流區的Dmean、V30、V40、V45、V50劑量IMRT均高于VMAT，差異有統計學意義(P<0.05)，V20的劑量兩組差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。IMRT與VMAT的HI分別為1.071±0.01與1.074±0.01(P=0.471)，CI分別為0.753±0.03與0.857±0.04(P<0.001)。

表1 全乳計劃腋窩的劑量學特點

2.2全乳+腋窩IMRTn與VMATn計劃靶區參數：兩種計劃均能達到要求的95%PTVn 50Gy處方劑量，但與全乳計劃相比，靶區CI下降、HI無明顯差異，IMRTn與IMRT的CI分別為0.698±0.05與0.753±0.03(P=0.001)，HI分別為1.064±0.01與1.071±0.02(P=0.085)；VMATn與VMAT的CI分別為0.835±0.03與0.857±0.04(P=0.018)，HI分別為1.075±0.01與1.074±0.01(P=0.868)。

2.3全乳切線野計劃與全乳+腋窩計劃正常組織受量比較：表2為IMRT、IMRTn、VMATn三組計劃之間正常組織受量的整體比較，結果顯示患肺Dmean、V5、V30和對側乳腺Dmean三組之間比較差異均有統計學意義(P<0.05)?；挤蜼20、心臟、LAD、對側肺受量三組間差異均無統計學意義(P>0.05)。表3為整體比較有統計學差異的變量進行多重比較的統計學結果。IMRTn患肺Dmean稍高于IMRT(P=0.044)；IMRTn與VMATn患肺V5均高于IMRT(P<0.001)。VMATn對側乳腺Dmean較IMRT稍有增加(P=0.006)。

表2 不同計劃的正常組織受量

表3 整體比較有差異者多重比較的統計學P值

3 討 論

乳腺腋窩的勾畫標準除早年RTOG指南，近期也發表了ESTRO指南[4]。Duma等[5]指出ESTRO和RTOG腋窩勾畫指南均能很好的覆蓋高危淋巴結轉移區域，但ESTRO勾畫指南能更好的保護健康的淋巴系統，使其成為目前臨床首選的腋窩勾畫指南。Novikov等[6]也利用單光子發射計算機斷層掃描方式顯示1～3個淋巴結陽性患者前哨淋巴結圖譜，驗證了RTOG和ESTRO指南中淋巴結勾畫的準確性，且ESTRO指南中I組腋窩的后界向前移動是安全的，這將有助于減少肺和心臟的受照劑量。因此本研究參考ESTRO指南進行腋窩勾畫，評估全乳調強放療技術下腋窩意外受照的劑量，并分析全乳+腋窩調強放療時正常組織的受量，為臨床保乳保腋窩術后需要腋窩照射患者提供參考。

本研究全乳IMRT和VMAT放療計劃中腋窩均僅受到部分照射，靶區劑量覆蓋較低，這與國內外大多數研究報道結果一致[7,8]。Schmitt等[9]綜述了全乳放療不同照射技術時腋窩淋巴結意外受照的劑量，各研究中腋窩受照劑量異質性較大，標準野三維適形放療腋窩I組、II組Dmean分別為22.0Gy～43.5Gy、3.0Gy～35.6Gy；高切線野三維適形放療腋窩I組、II組Dmean分別為38.0Gy～49.7Gy、11.0Gy～47.1Gy；IMRT放療腋窩I組、II組Dmean分別為14.5Gy～42.6Gy、3.4Gy～35.0Gy。Jo等[10]比較了三維適形放療和VMAT放療時腋窩的劑量學特點，結果顯示VMAT有更好的靶區覆蓋和正常組織保護效果，還能減少腋窩受照劑量，因此降低放療相關淋巴水腫的風險。本研究中VMAT較IMRT也能使腋窩受照劑量更低，靶區適形度更優，對于不需要腋窩照射的患者能更好的保護健康淋巴系統，而對于高?；颊?，意外受照的腋窩劑量是否能轉化為治療效果還需長期研究結果證實。

乳腺癌長期存活患者的遠期毒性反應越來越受到臨床的關注，怎樣保證療效的同時降低遠期毒性是現代治療的目標。Jacobson等[11]研究結果顯示標準切線野照射時腋窩劑量的增加會導致患側肺V20的增加。Wang等[12]在CT定位圖像上按照ESTRO指南勾畫腋窩，比較AMAROS腋窩放療布野方式(前后布野為主)和高位切線野放療時劑量學特征，結果顯示AMAROS布野方式腋窩劑量高于高位切線野(分別為48.2Gy～52.0Gy與1.5Gy～39.4Gy)，但也明顯增加了患肺劑量：Dmean分別為18.6Gy和9.1Gy，V10分別為46.8%和23.2%，V20分別為39.3%和17.1%，V30分別為34.2%和13.5%，差異均有統計學意義。雖然AMAROS布野方式能保證腋窩處方劑量，但正常組織受量明顯高于指南要求的劑量限制，臨床應用性差。本研究中全乳+腋窩的IMRTn和VMATn計劃不僅能使腋窩達到要求的處方劑量，患肺的V5較全乳IMRT僅增加5%～7%，V20未增加，而彭冉等[8]研究中全乳+腋窩計劃使患肺V5由31.7%增至51.8%，V20由17.1%增加至34.2%，明顯高于本研究。此外，本研究中對側乳腺、心臟受量也明顯低于要求的劑量限值，LAD以及對側肺組織的受量也并未增加。因此，本研究中全乳+腋窩調強計劃正常組織受量安全可接受。

本研究的局限性是回顧性研究，且靶區設計均未考慮瘤床加量的情況，這也是今后計劃分析的部分。

綜上，本研究顯示全乳放療時腋窩劑量不足，全乳+腋窩調強放療計劃能使靶區滿足處方劑量，且正常組織受量低于劑量限制的要求，在臨床工作中具有可行性，對于需要腋窩照射患者可以參考。