溫陽化濁退黃湯治療乙肝相關慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證）的臨床療效

呂嬡嬡

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院感染三科 鄭州 450000）

乙型肝炎簡稱乙肝（HBV），屬于病毒性肝炎，具有較高發(fā)病率[1]。疾病以抗病毒治療為主，乙肝具有傳染性，同時是導致肝硬化、肝癌的主要因素之一。慢加急性肝衰竭（ACLF）發(fā)生的基礎為慢性肝病，誘因為急性肝內外損傷，易導致患者機體多器官功能衰竭，具有較高死亡率。乙肝病毒相關慢加急性肝衰竭患者在我國發(fā)病率較高，無論是防范或者治療都需要高度重視[2]。目前臨床對乙肝相關慢加急性肝衰竭尚無特異性治療手段，缺乏針對性的治療靶點與徹底控制病情的干預手段，若患者未能及時接受肝移植治療，則致死率超過70%[3]。有資料研究表明，中醫(yī)藥在肝衰竭治療上具有獨特優(yōu)勢，可使患者臨床癥狀得以改善，提升治療效果，其輔助效果在于能夠更好地控制病情，降低該病對患者致死威脅，在現(xiàn)代醫(yī)學理論支持下中醫(yī)對于ACLF 患者的治療價值也引起了臨床的重視[4]。也有研究在對大量肝衰竭患者中醫(yī)辨證資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者中陽虛瘀黃證為主要中醫(yī)證型之一，辨證用藥可取得更好的治療效果[5]。溫陽化濁退黃湯對于乙肝相關慢加急性肝衰竭患者有針對性的效果，這是廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病科在中醫(yī)辨證施治原則基礎上，結合扶陽學派“陽主陰從觀”理念以及肝衰竭“毒邪-毒濁致病”理論擬定的藥方，在實踐中取得了理想的效果。本研究探討溫陽化濁退黃湯治療乙肝相關慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證）的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1 月至2020 年2月收治的乙肝相關慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證）患者70 例為研究對象。納入標準：符合疾病診斷標準（西醫(yī)診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》[6]以及《肝衰竭診療指南》[7]；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中陽虛瘀黃證診斷標準）；年齡18～65 歲；患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情書。排除標準：其他類型肝病患者（急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭）；合并病毒感染疾病患者；肝衰竭誘發(fā)原因來自藥物性、寄生蟲性、酒精性、自身免疫性、代謝性疾病等因素患者；合并肝腎綜合征患者；存在上消化道出血患者；合并肝外梗阻性黃疸患者；合并淤膽型肝炎疾病患者；處于妊娠期或者哺乳期女性；服用免疫抑制劑患者；接受器官移植治療患者；合并嚴重全身性疾病患者；癌變患者。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組與觀察組，各35 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2019-zy-12）。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別 n 男[例（%）] 女[例（%）] 年齡（歲） 乙肝病程（年）對照組觀察組χ2/t P 35 35 22（62.86）20（57.14）0.238 0.626 13（37.14）15（42.86）40.68±6.34 41.15±5.76 0.325 0.747 5.36±1.24 5.02±1.18 1.175 0.244

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎治療，包括積極治療原發(fā)疾病、支持治療、控制并發(fā)癥、糾正機體酸堿失衡、糾正水電解質失衡、抗肝損傷等。對照組應用注射用復方甘草酸苷（國藥準字H20080529）治療，160 mg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液內靜脈滴注，每日用藥1 次；前列地爾注射液（國藥準字H20100179）10 μg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液內靜脈滴注，每日用藥1 次；注射用還原型谷胱甘肽（國藥準字H20153285）1 200 mg 融入100 ml 0.9%氯化鈉注射液內靜脈滴注，每日用藥1 次；20%人血白蛋白（國藥準字S10940024）10 g 靜脈滴注，每周用藥2 次。觀察組在對照組基礎上同時加用溫陽化濁退黃湯治療。方劑組成：白附片（先煎）、茵陳、赤芍各30 g，干姜、人參、虎杖、白術各15 g，生大黃6 g，甘草10 g。加水煎煮取汁200 ml，每日1 劑，分2 次服用，早晚各100 ml。兩組連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標 （1）兩組臨床療效。療效判定：治療后臨床癥狀與體征得以改善，外周血總膽紅素（TBil）相對于治療前降低＞75%，或者凝血酶原活動度（PTA）相對于治療前提升幅度＞50%，病情及體征穩(wěn)定時間超過2 周，則為顯效；治療后臨床癥狀與體征得以改善，TBil 降低＞25%但不足75%，PTA相對于治療前提升幅度25%～50%，則為有效；治療后臨床癥狀與體征無明顯改善，或發(fā)生死亡，則為無效。（2）兩組治療前后肝功能指標，包括TBil、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（GOT）與白蛋白（ALB）水平。（3）兩組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行以%表示，χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 治療前兩組TBil、GOT、ALT、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組TBil、ALT、GOT 水平均低于對照組，ALB 水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

ALB（g/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n TBil（μmol/L）治療前 治療后GOT（U/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后35 35 tP 374.41±75.41 373.50±72.89 0.051 0.959 182.18±42.85 101.23±35.02 8.654 0.000 243.68±52.87 241.36±50.54 0.188 0.852 52.46±14.25 38.63±8.41 4.945 0.000 367.18±68.65 366.84±65.84 0.021 0.983 68.29±14.47 45.14±5.32 8.884 0.000 21.86±3.68 21.63±3.55 0.266 0.791 31.88±4.62 35.27±3.65 3.406 0.001

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生皮疹、惡心各1 例，觀察組發(fā)生皮疹、惡心與腹瀉各1例。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.729，P＞0.05）。

3 討論

慢加急性肝衰竭為臨床危急重癥，目前尚無特異治療手段，屬于肝病領域當中挑戰(zhàn)難度最高的疾病之一。肝移植的開展雖可使患者生存周期延長，但受到供體數(shù)量稀少以及治療費用昂貴的影響，僅可對少量患者予以治療，要在臨床推廣還存在明顯的局限性。因此需在別的方向尋求高效、安全、科學的治療措施，這對于患者而言具有重要意義[9]。目前臨床上對于慢加急性肝衰竭仍以綜合治療方案為主，采取有效措施提升綜合治療效率，是改善疾病預后的根本措施，也是提高肝衰竭患者生存預期的重要手段[10]。

中醫(yī)學中并無“肝衰竭”病名，可從“黃疸、急黃”等范疇論治。慢加急性肝衰竭的發(fā)生主要與機體正氣不足、復感疫毒有關，病毒侵襲之后潛伏在體內并沒有立即爆發(fā)，在免疫功能下降或者受到外邪感染后即可爆發(fā)，正邪交鋒并引發(fā)系列臨床癥狀。該說法的根據(jù)正與《瘟疫論·上卷·原病》里面所描述的“本氣充滿，邪不易入”的理念契合。在對肝衰竭患者臨床資料進行分析并結合實踐后，筆者認為導致該病發(fā)病原因可分為外因、內因，外因是“毒邪”，誘發(fā)該病出現(xiàn)；內因是“毒濁”，刺激病情不斷發(fā)展惡化。兩者相互影響并始終貫穿在肝衰竭的始終，而“陽虛”則是病變本源。綜合而言對于肝衰竭患者在病機方面可做如下概括：毒濁傷肝，脾失健運，陽氣不足，血行不暢，進而導致氣滯血瘀，氣虛時間過長必然會對機體陽氣造成損傷，對機體陽氣造成進一步損耗[11]。肝衰竭患者臨床治療一直以綜合措施為主，如何豐富綜合治療內容以及科學性是臨床研究的重點。

在進行肝衰竭治療時，需顧護胃氣，辨證施治。而辨證施治的原則大概為“虛虛實實、補不足，損有余”。中醫(yī)論著《素問·陰陽應象大論》明確說明“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”?！饵S帝內經(jīng)》首次提出“凡陰陽之要，陽密乃固”的扶陽理念，可知在處理陰陽這對矛盾的時候陽是處于主導地位的，扶陽手法在調整陰陽時有重要作用[12]。隨著臨床對肝衰竭患者發(fā)病機制、治療原則研究的深入，發(fā)現(xiàn)脾陽虛、腎陽虛在肝衰竭患者中較為常見，因此在對慢加急性肝衰竭治療時，扶陽法屬于常用方法，陽虛瘀黃證患者治療原則確定為溫陽培土、解毒化瘀退黃[13]。對收治ACLF 中醫(yī)辨證為陽虛瘀黃證患者應用溫陽化濁退黃湯治療，其思路來自解毒化瘀顆粒對急性肝衰竭患者的治療機制，在解毒化瘀顆粒基礎上變裁并最終得到有效復方。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率更高，治療后TBil、ALT 與GOT 水平均更低，ALB 水平更高，提示溫陽化濁退黃湯的應用可有效提升乙肝相關慢加急性肝衰竭的治療效果，可有效提升患者肝功能。分析原因，溫陽化濁退黃湯方中君藥白附片，可發(fā)揮有效溫陽化濁功效，白術、干姜可發(fā)揮溫中健脾的功效；生大黃、茵陳共為臣藥，可發(fā)揮利濕退黃作用；虎杖可發(fā)揮解毒散瘀作用，人參可益氣健脾，赤芍可活血化瘀，上述三味中藥可起到輔佐作用。以甘草調和諸藥，發(fā)揮溫陽化濁、解毒退黃的療效。有學者應用茵陳四逆湯對慢加急性肝衰竭患者開展治療，取得了較好的效果，提高了患者的存活率，表明以扶陽思想作為指導，以溫通類方劑治療慢加急性肝衰竭可行性高[14]。中醫(yī)辨證為陽虛瘀黃證的HBV相關ACLF 患者在常規(guī)西醫(yī)對癥治療基礎上聯(lián)合溫陽化濁退黃湯治療不但能夠有效控制病情惡化，且能改善肝功能指標，有較好的近遠期療效[15～16]，這與本研究結果較為相似。

綜上所述，在西醫(yī)對癥治療基礎上輔以溫陽化濁退黃湯可有效治療乙肝相關慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證），可改善患者肝功能，并不會明顯增加不良反應，全面發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢。本研究不足之處在于收治患者相對較少，且關于溫陽化濁退黃湯對ACLF 患者療效的分子機制還不夠明確，需進行更深入研究。