氣管原發黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例報告

墮夢潔 賈留群 程哲 劉青

黏膜相關淋巴組織(Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤結外邊緣區B細胞淋巴瘤的一種罕見亞型，原發于氣管而無肺等其他部位浸潤者更為罕見。現報道我們收治的 1 例氣管原發黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤患者，并進行相關文獻復習。

臨床資料

患者，男性，58歲，于2020年10月26日就診于我院。1年余前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，伴活動時胸悶、氣短，當地醫院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予以對癥治療癥狀無明顯改善。10天前，上述癥狀加重，痰中偶見血絲，伴發熱，體溫最高38.5℃，院外行胸部CT示氣管內結節，氣管鏡檢查示氣管下段新生物，為進一步明確診斷就診于我院。患者自發病以來，體重無明顯減輕，吸煙40年，約20支/天。

入院后完善相關檢查，血常規、尿糞常規、電解質、肝腎功能、炎癥指標、血氣分析、血凝功能、傳染病篩查未見異常，心肌酶未見異常。胸部CT(2020年10月28日)示(圖1)：氣管壁增厚，前壁見結節狀軟組織影，長徑約13mm，增強呈輕度不均勻強化；雙肺下葉支氣管炎癥并局部支氣管內黏液嵌塞；雙肺多發結節考慮炎癥；雙肺小肺大皰。肺功能示：吸入支氣管擴張劑后，FEV1/FVC %為38.79%，FEV1占預計值的39.3%，FEV1改善19.4%，提示極重度阻塞性通氣功能障礙，肺彌散功能輕度減低，支氣管舒張試驗陽性。支氣管鏡檢查示(圖2)：氣管下端可見新生物突入管腔，于氣管下段行活檢，活組織病理檢查示：B細胞非霍奇金淋巴瘤-黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤伴漿細胞分化。免疫組織化學示:CD20、CD79a、CD21、CD38、CD56、CD5、MUM-1為陽性，Bcl-2(90%+)、c-Myc(10%+)，Ki-67 增殖指數為20%，Cyclin D1、Bcl-6、AE1/AE3、NapsinA、TTF-1、Syn、P40、P63、CD10、Kappa、Lambda均為陰性。骨髓涂片、流式細胞免疫分型均未見淋巴瘤細胞累及；骨髓活組織病理檢查示腫瘤累及不除外，需免疫組化協診。PET-CT示(圖3)：氣管前壁及左側壁增厚(氣管分叉上方)放射性分布濃聚，SUVmax約4.9，最厚處約1.5cm,病變長約2.9cm，代謝活躍，符合惡性病變；雙肺多發高密度結節代謝未見異常，余未見放射性分布異常。

圖1 胸部CT平掃和增強(2020年10月28日)示氣管前壁軟組織影呈不均勻強化

圖2 氣管鏡見氣管下段新生物突入管腔

圖3 PET-CT示氣管前壁及左側壁增厚代謝活躍

根據臨床表現及檢查結果診斷為：1)非霍奇金淋巴瘤-黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤(侵及氣管前壁及左側壁)ⅠE期 aaIPI 0分 低危；2)慢性阻塞性肺疾病；3)支氣管哮喘。排除化療禁忌后，分別于2020年11月25日、2020年12月26日予以R-CVP方案(利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松)化療2次，復查胸部CT(2020年12月27日)示(圖4)：氣管壁前壁增厚，較厚處約11mm，較前減小。

圖4 2個療程后氣管壁前壁軟組織影較前減小(左圖時間2020年10月28日 右圖時間2020年12月27日)

討 論

MALT淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤邊緣區B細胞淋巴瘤的一種亞型[1]，常表現為局限性病灶和惰性生長的特點，是一種低度惡性腫瘤，由lsaacson和Wright在1983年首次被提出[2]。MALT淋巴瘤可發生在淋巴結外許多黏膜器官，包括胃腸道(70%)、肺(14%)、眼附屬器(12%)、甲狀腺(4%)和皮膚等[3]。原發氣管MALT淋巴瘤較為罕見，發病率低于所有肺原發惡性腫瘤的0.5%，也低于所有淋巴瘤的1%。原發性氣管淋巴瘤組織類型包括MALT結外邊緣區淋巴瘤、彌漫性大 B 細胞淋巴瘤[4]和淋巴瘤樣肉芽腫病。

氣管MALT淋巴瘤臨床癥狀和體征是非特異性的，通常包括咳嗽、呼吸困難或聲音嘶啞等氣道刺激或梗阻癥狀，約有20%的患者也有咯血、發熱、體重減輕、盜汗以及頸部不適等癥狀[5]。查體可聞及肺部干啰音，伴發阻塞性肺炎可有濕啰音等。肺功能檢查可提示氣道阻塞型通氣障礙。本例患者起始癥狀為咳嗽、咳痰、活動后氣短，反復就診于當地醫院接受抗生素治療，但療效不佳。故氣管MALT淋巴瘤患者易因癥狀、體征無特異性而延誤診治，臨床醫生需提高對此類疾病的認識。

由于其臨床癥狀的不確定性，肺或氣管MALT淋巴瘤的診斷通常需要經驗豐富的病理學專家以及足夠的組織活檢樣本[6]，進行免疫組化分析，以排除炎癥和其它惡性腫瘤，并明確淋巴瘤的亞型。臨床上常見獲取組織標本方法是支氣管鏡檢查或CT引導下肺穿刺活檢[7]。支氣管鏡下通常可觀察到氣管狹窄或黏膜炎癥性改變，氣管內息肉較為罕見[8]；CT引導下的抽吸和活檢，對于外周結節或腫塊具有較高靈敏度。腫瘤細胞表達 B 細胞相關抗原，典型免疫表型為CD20、CD79a 和Bcl-2為陽性，CD5、CD10、Bcl-2、Cyclin D1 均陰性，CD21、CD23 在增生的濾泡樹突網中呈陽性。MALT淋巴瘤 Ki-67增殖指數通常較低，Ki-67增殖指數高者預后相對較差[9]。

氣管MALT淋巴瘤較為罕見，發病率低，多為個案報道，尚無有關MALT淋巴瘤治療的大樣本隨機對照研究，其發病機制不明、臨床癥狀及體征無特異性，缺乏標準的臨床治療方案，常漏診或誤診。臨床醫師應提高對本病的認識，對于呼吸道癥狀反復且常規治療療效欠佳的患者需提高警惕，考慮淋巴瘤的可能。有文獻指出局灶性病變可考慮外科手術切除、放療、化療、免疫療法或應用抗生素治療等[1, 5, 9]。本例患者應用化療聯合免疫治療R-CVP方案[10]，在兩個治療療程后，腫瘤明顯縮小。早期診斷并給予足療程治療可控制病情，提高患者生存率，改善預后。

綜上所述，原發氣管MALT淋巴瘤是較為罕見的氣道內腫瘤，且支氣管鏡下見氣管內息肉病例更為罕見，特報道本病例為氣管原發淋巴瘤提供臨床經驗。