18F-PDG PET/CT誤診為“肺癌”的肺放線菌病1例

王開金 邱菊 鄧佳林

放線菌病是由放線菌感染肺部引起的一種罕見的、惰性的、侵襲性的感染，研究認(rèn)為它通過筋膜在組織間傳播，最常累及頸面部、腹盆部軟組織，少部分累及肺。肺放線菌病胸部影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，部分呈結(jié)節(jié)狀，18F-PDGPET/CT提示PDG高攝取[1]，極易誤診為“肺癌”，然而該病無須外科手術(shù)，早期診斷和正確治療可獲得良好的預(yù)后，本文通過回顧1例93歲肺放線菌病患者的診治及文獻(xiàn)，旨在提高對該病認(rèn)識。

病例資料

患者胡xx，男，93歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胸片左下肺占位1月”入院。現(xiàn)病史：入院1月前患者體檢X線檢查提示，發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)影，胸部平掃CT：左肺上葉下舌段實變影，腫瘤可能；雙肺上葉多發(fā)纖維樣機(jī)化灶；主動脈及冠狀動脈部分管壁硬化(圖1、2)。并行PET/CT報告：1)左肺上葉下舌段結(jié)節(jié)，輕度FDG攝取，考慮肺癌可能性大(圖3)；2)兩肺多發(fā)陳舊性病變，肺氣腫，部分肺大泡；3)兩肺門、縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生并鈣化；心外形稍大；主動脈及冠狀動脈硬化；4)雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘改變；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞；腦萎縮；雙側(cè)篩竇及右側(cè)蝶竇炎癥。5)腹主動脈及右側(cè)髂內(nèi)動脈瘤樣擴(kuò)張；前列腺增生并鈣化；6)脊柱退行性變。以肺部結(jié)節(jié)收入院。查體陰性。輔助檢查：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP):C反應(yīng)蛋白2.99mg/L,紅細(xì)胞3.78×1012/L↓,血紅蛋白128g/L↓，白細(xì)胞2.92×109/L↓,血小板73×109/L↓,心肌標(biāo)志物:肌紅蛋白61.35ng/mL,超敏肌鈣蛋白T 31.31pg/mL↑,肌酸激酶同工酶質(zhì)量2.51ng/mL,大便、小便常規(guī)陰性。診斷：左下肺肺結(jié)節(jié)待診：肺癌？經(jīng)肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合討論，該患者肺部結(jié)節(jié)考慮肺癌可能性大，建議手術(shù)治療，但因患者年齡大，家屬要求確診后，決定是否手術(shù)。轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步診斷，經(jīng)我科經(jīng)皮肺穿刺病理提示為慢性炎癥，內(nèi)見放線菌菌團(tuán)，考慮放線菌感染(圖4)。后改為復(fù)方磺胺甲噁唑治療1月復(fù)查胸部CT，病灶完全吸收(圖5、6)。

圖1 肺窗：左肺上葉下舌段類圓形高密度影，有血管穿行、分葉征。 圖2 縱膈窗：左肺上葉下舌段類圓形高密度影，內(nèi)似乎有空泡征。 圖3 18F-PDG PET/CT 左肺上葉下舌段結(jié)節(jié)，輕度FDG攝取，考慮肺癌可能性大 圖4 HE染色提示：慢性肉芽腫，見放線菌感染，PAS染色陽性(40×100)。 圖5 肺窗：治療1月后復(fù)查左肺上葉下舌段病灶吸收。 圖6 縱隔窗：治療1月后復(fù)查左肺上葉下舌段病灶吸收。

討 論

放線菌多為革蘭陽性，兼性厭氧，培養(yǎng)困難，生長緩慢[2]。可適當(dāng)延長培養(yǎng)時間到1～2周，寄生在人和動物口腔、上呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道，存在于土壤等自然環(huán)境中，大多數(shù)對人體無害。其中導(dǎo)致人類治病的主要是以色列放線菌，也成為衣氏放線菌，當(dāng)人體免疫力低下，口腔衛(wèi)生不良，拔牙，口腔黏膜受損等誘因時，就會出現(xiàn)感染，而大部分感染發(fā)生在面頸部，占60%[3]，其中胸部、腹腔、盆腔、中樞神經(jīng)也可以感染，但均較罕見，其中肺放線菌病更為罕見，加之臨床、體征、輔助檢查、影像學(xué)無特異性，因此容易誤診。

肺放線菌病是由放線菌感染引起，主要病理特點為慢性化膿性肉芽腫性疾病，多數(shù)由于口腔衛(wèi)生不良，吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發(fā)病。也可來自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。高發(fā)年齡為 40～50 歲，男女為 2∶1～4∶1，高危因素主要是口腔衛(wèi)生差、口腔疾病、酗酒、慢性結(jié)構(gòu)性肺病，吸入異物等[4-5]。臨床表現(xiàn)：無特異。最常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、痰中帶血、胸痛、咯血，無特異性。

在影像學(xué)方面，最常見為腫塊實變影，占46.1%，其次是片狀影，占11.5%[6]，另外還可以表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肺不張、空洞、磨玻璃影、胸腔積液等。病灶部位無特異性。肺部腫塊中可見較大的空洞，空洞內(nèi)見低密度無強(qiáng)化的液化灶，液化灶內(nèi)散在分布與重力無關(guān)的氣體，且氣體與液化的組織不形成氣-液平面，而是懸浮于壞死灶中，稱“空洞-懸浮氣泡征”，是肺放線菌最具特征的表現(xiàn)，出現(xiàn)在50% 病例中[7-8]。由于放線菌可分泌蛋白酶溶解、破壞鄰近組織，因此病灶類似惡性腫瘤呈局部蔓延性生長,不受解剖學(xué)屏障限制，經(jīng)葉間裂、胸侵犯胸壁、肋骨，可形成竇道。病灶擴(kuò)散的方式多為直接蔓延，跨肺葉擴(kuò)散有助于診斷、侵蝕肋骨也相對特征性[9]。18F-PDG PET/CT肺放線菌病可呈現(xiàn)高代謝,且腫瘤標(biāo)志物也可增高,因此容易誤診為肺癌，本例患者同樣因為高代謝，被誤診為肺癌。放線菌感染，炎性指標(biāo)可輕中度增高，白細(xì)胞：(11.5±4.9)×109/L，中性粒細(xì)胞比例：(77.0±6.7)%，C 反應(yīng)蛋白：(20.8±32.0)mg/L，但均無特異性。由于其生長還忙，常常被出現(xiàn)假陰性結(jié)果，另外特別注意標(biāo)本暴露空氣中超過 15 min 即會出現(xiàn)培養(yǎng)假陰性，而且放線菌生長緩慢，培養(yǎng)周期長至少需要 10 d 的培養(yǎng)才能得出結(jié)論，而分子生物學(xué)技術(shù)，則對該病診斷起到重要作用，必要時可以送檢mNGS。

該患者為40歲以上吸煙男性，為肺癌高發(fā)人群，且體檢發(fā)現(xiàn)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，并且18F-PDG PET/CT提示左下肺結(jié)節(jié)FDG高攝取，考慮肺癌，然而患者為男性，病變位于外周，如考慮肺癌，則腺癌可能性大，然而該病灶為純實性結(jié)節(jié)，無毛刺、無分葉、無棘突征、無胸膜凹陷，無空泡征等腺癌影像學(xué)特點，加之患者92歲高齡，如外科手術(shù)，風(fēng)險較高，因此行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺明確病理學(xué)診斷十分重要，病理提示慢性炎癥，考慮放線菌感染，最終抗感染后病灶吸收，避免了外科干預(yù)及不必要的抗腫瘤藥物的使用，因此，遇到此類病灶，應(yīng)綜合分析，要看到每一種檢查方法的局限性，避免過于依賴某一種檢查，充分利用呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科各種方式方法綜合診斷。

治療方面，根據(jù)《ABX指南-感染性疾病的診斷與治療》，認(rèn)為其對包括青霉素類的多種抗生素敏感。由于其療程長，因此具有低毒性的青霉素常常作為首選[10]。如果藥物治療，效果不佳，可選擇外科手術(shù)。另外高壓氧、口服碘制劑、免疫療法——放線菌溶素皮內(nèi)注射也有一定作用。