肺康復(fù)訓(xùn)練在肺移植術(shù)后受者康復(fù)過程中的療效觀察

高勝浩 程劍劍 尚茜 馬利軍 李琳璨 王東平 張靜 忽新剛 張曉菊

肺移植是目前國際上公認(rèn)的終末期慢性肺病患者唯一有效的治療方法，肺移植術(shù)后患者可長期存活，呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量得到明顯改善。雖然肺移植手術(shù)延長了肺移植受者(Lung transplant recipients, LTRs)的存活時間、改善了生活質(zhì)量，但肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥一直是制約LTRs功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[1]，為預(yù)防肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量與預(yù)后，LTRs術(shù)后除藥物治療外，肺康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。肺康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)胸廓擴張度，維持肺泡復(fù)張，促進氣道廓清能力，減輕術(shù)后不適癥狀，優(yōu)化肺部功能狀態(tài)，降低醫(yī)療費用支出[2-3]。但迄今為止，尚未有針對LTRs術(shù)后規(guī)范化的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，目前臨床實施的呼吸訓(xùn)練由于治療方式繁瑣，導(dǎo)致患者的依從性欠佳[4]。河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科依據(jù)美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會肺康復(fù)指南為基礎(chǔ)，結(jié)合我院臨床實際情況，制定了一套針對LTRs術(shù)后的肺康復(fù)計劃。現(xiàn)敘述如下。

資料與方法

一、研究對象

1 本研究采用方便抽樣法，將2016年6月-2019年5月期間在河南省人民醫(yī)院接受肺移植手術(shù)的25例LTRs作為研究對象，按照手術(shù)實施先后順序?qū)TRs編號，隨機分為實驗組和對照組，其中3例LTRs不符合納入標(biāo)準(zhǔn)排除，最終納入實驗組(n=12)和對照組(n=10)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受肺移植手術(shù)且術(shù)后拔除人工氣道的LTRs；具有恢復(fù)健康的信心與希望；神志清楚，具有良好的交流與配合能力；無康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥；患者與家屬自愿加入本研究并簽署知情同意書，本試驗經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[(2019)倫審第(37)號]。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙者；未拔除人工氣道者；不愿參加者。退出標(biāo)準(zhǔn)：任何原因造成死亡者；研究期間中途放棄者；出現(xiàn)肺移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；再次插管上機者。

2 兩組患者在原發(fā)病、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療付費方式等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者一般情況(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

二、方法

1 由研究者本人與1名主管LTRs術(shù)后的呼吸與危重癥科醫(yī)生、1名胸外科主治醫(yī)生、2名呼吸治療師、1名營養(yǎng)治療師及4名肺移植專科責(zé)任護士共同組成肺康復(fù)管理小組。制定和實施LTRs術(shù)后的肺康復(fù)及自我管理干預(yù)方案，并編制《肺移植術(shù)后肺康復(fù)自我管理日志手冊》，便于小組管理和患者記錄。由醫(yī)生統(tǒng)籌負責(zé)LTRs術(shù)后的整體治療，呼吸治療師負責(zé)患者的肺康復(fù)訓(xùn)練，營養(yǎng)師負責(zé)患者的飲食，護士負責(zé)健康教育、督促及隨訪，研究者負責(zé)資料整理及統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

2 干預(yù)方法 兩組患者均給予藥物治療、氧療和健康指導(dǎo)。院內(nèi)肺訓(xùn)練時間為患者肺移植術(shù)后氣管插管拔除至出院，院外觀察治療時間為出院后6個月。

院內(nèi)干預(yù)包括，對照組：增加機械排痰、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練。實驗組：積極增加肺康復(fù)訓(xùn)練，(1)咳嗽訓(xùn)練：患者放松后，取坐位或半臥位頭稍微向前，經(jīng)鼻慢而深的吸氣，閉氣對抗聲門，隨后用力咳嗽，5～8次/min，5min/次，2次/d。(2)呼吸功能訓(xùn)練：①縮唇呼吸：患者放松，用鼻緩慢的深吸氣，呼氣時患者撅起嘴唇輕松的做吹笛式4～6s，7～8次/min，5min/次，2次/d。②橫隔式呼吸：臥位、立位或坐位均可，患者一手放于胸前，一手放于腹部，鼻吸鼓腹氣流將放于腹部的手推起，屏氣1～2S，呼氣縮唇，7～8次/min，5min/次，2次/d。(3)呼吸肌鍛煉：①吸氣肌訓(xùn)練：通過呼吸訓(xùn)練器測量患者最大靜態(tài)吸氣壓力(PImax)，記錄三次，取最大值為PImax，初始鍛煉壓力常規(guī)從30%PImax開始，每次10—20/min，2次/d，2次間隔6h，如訓(xùn)練順利，可每天按2%～10%遞增，上限為60%～80%。②呼氣肌訓(xùn)練：通過呼吸訓(xùn)練器測定患者最大靜態(tài)呼氣壓力(PEmax)，記錄三次，取最大值最為PEmax，起始訓(xùn)練壓力常規(guī)從15%PEmax開始，每次10～20/min，1次/d，如訓(xùn)練順利，可每次按5%～10%遞增。(4)胸廓活動度訓(xùn)練：治療師雙手放于患者雙側(cè)肋骨下緣在呼氣末施加壓力固定肋骨，吸氣末撤離，從上至下逐肋進行，1次/d，每次5～8個動作。(5)運動能力訓(xùn)練：采用功率車，1次/d，每次20～40min，運動強度以患者靶心率的60%～80%，訓(xùn)練期間若borg氣促達到3—4分時可停止訓(xùn)練。(6)營養(yǎng)干預(yù)：由營養(yǎng)師依據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重和運動強度，計算患者每日所需熱量需求，然后結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，制作食譜。(7)健康管理教育指導(dǎo)：宣教LTRs術(shù)后相關(guān)注意事項和并發(fā)癥的先兆反應(yīng)及應(yīng)急方法。

院外干預(yù)包括，對照組患者居家期間，護士每月電話督促隨訪一次，詢問患者身體狀況、用藥及日常生活等情況。實驗組患者出院后繼續(xù)呼吸功能、呼吸肌訓(xùn)練，方法同上，運動能力訓(xùn)練轉(zhuǎn)換為平地步行，并每日記錄《肺移植術(shù)后肺康復(fù)自我管理日志》。第1—3個月每周由護士電話督促詢問一次，醫(yī)生每月電話交流一次，4～6個月護士每兩周電話督促一次，主要包括《肺移植術(shù)后肺康復(fù)自我管理日志》的填寫情況，詢問患者康復(fù)訓(xùn)練，及患者和家屬對相關(guān)注意事項的掌握情況。并分別于出院3個月、6個月患者復(fù)診時，采用圣喬治呼吸問卷(St George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)對兩組患者進行生活質(zhì)量評價。

3. 療效評估 分別于院內(nèi)訓(xùn)練前、訓(xùn)練后(出院時)測定兩組患者肺功能，膈肌厚度分?jǐn)?shù)(diaphragm thickness fraction，DTF)、BODE 評分表(the body mass index，airflow obstruction，dyspnea，exercise capacity index，BODE)及生活質(zhì)量。同時LRTs出院后3個月、6個月復(fù)診時再次測量患者生活質(zhì)量，由肺康復(fù)管理小組護士發(fā)放問卷，并檢查填寫的完整性，針對漏填或填寫不清晰的地方與患者本人進行核實確認(rèn)，填寫完成后當(dāng)場收回，要求回收率達到100%。(1)肺功能：采用賽克(廈門)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的便攜式肺功能檢測儀，測量第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，計算FEV1占預(yù)計值百分比(%pred)及FEV1/FVC的比值，3次取最高值。(2)膈肌功能評估：采用美國通用電氣公司(General Electric Company GE)超聲檢查儀，患者取平臥位，選擇凸陣探頭放置于腋中線7/8肋間，探頭標(biāo)志朝向患者頭側(cè)，2D模式下找到測量的膈肌，M模式下，將采樣線垂直于膈肌，分別測量吸氣時增厚的膈肌和呼氣變薄的膈肌，然后計算DTF=(吸氣末膈肌—呼氣末膈肌)÷吸氣末膈肌×100%，3次取平均值[5]。(3)BODE評分：依據(jù)最后總得分，劃分為BODE I級 0～2 分;II級 3～4 分;Ⅲ級5～6 分;Ⅳ級7～10 分[6]，包括①體重指數(shù)：測量患者的身高(m)、體重(kg)，然后用體重/身高的平方。②氣流受限：參照肺功能檢查時的氣流阻塞指標(biāo)。③呼吸困難程度：依照改良版英國醫(yī)學(xué)委員會呼吸困難量表(modified British medical research mMRC)對患者進行評估，由輕至重分為0—4級[7]。④運動能力：采用美國胸科協(xié)會2002年制定的[8]《6分鐘步行試驗指南》來評估患者的6分鐘步行距離(6-min walking distance，6MWD)。(4)生活質(zhì)量：采用SGRQ，該問卷共有3個維度(呼吸癥狀、活動受限、疾病影響)，50個條目，采用平均加權(quán)法，各維度及總分值范圍均波動在0～100分，分值越低，表明健康狀況越好[9]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、院內(nèi)肺康復(fù)前后兩組患者各指標(biāo)比較

院內(nèi)干預(yù)前，兩組患者各項指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后(出院時)實驗組與對照組、實驗組干預(yù)前比較FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數(shù)均有顯著提高(P<0.05)。對照組干預(yù)后(出院時)FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE指數(shù)較干預(yù)前有改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 院內(nèi)干預(yù)前、后(出院時)兩組患者各指標(biāo)對比

二、院外干預(yù)后生活質(zhì)量的比較

院外干預(yù)3個月時，實驗組呼吸癥狀和活動受限方面較出院時有明顯改善(P<0.05)，對照組僅活動受限方面較前有降低(P<0.05)；院外干預(yù)6個月時，實驗組與對照組呼吸癥狀、活動受限及疾病影響方面均有改善(P<0.05)，實驗組呼吸癥狀和疾病影響較干預(yù)3個月時改善更明顯(P<0.05)(見表3)。

表3 院外治療干預(yù)后與院內(nèi)治療出院時生活質(zhì)量的比較(分，

討 論

肺移植技術(shù)已非常成熟，近年來成功率逐年增高，但肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多,嚴(yán)重影響了LRTs術(shù)后生活質(zhì)量和生存率[10-11]。國外肺移植中心顯示[12]，肺移植術(shù)后1，3，5年生存率分別為80%、63%和50%。國內(nèi)上海胸科醫(yī)院2017年報道的 1,3,5 年生存率分別為 60%、50% 和 41%[13]。關(guān)于LRTs術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查顯示[14]，LRTs術(shù)后生活質(zhì)量較前提高，但仍低于正常人群。肺康復(fù)是國際上公認(rèn)的LRTs術(shù)后有效的措施，對近遠期的生活質(zhì)量及存活率均有積極的作用，且有研究表明[15]越早介入越有利于降低并發(fā)癥，提高肺功能及生活質(zhì)量。肺康復(fù)在2013年由美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會定義為：建立在患者全面評估為基礎(chǔ)的綜合治療方案，包括但不限于運動訓(xùn)練，教育和行為改變，皆在改善患者生理和心理狀況，促進健康行為的長期堅持[16]。肺康復(fù)團隊核心成員包括主管醫(yī)生、專科護士、呼吸治療師、物理治療師、營養(yǎng)師，輔助成員由專科醫(yī)生，心理、睡眠治療師及其他相關(guān)醫(yī)療成員組成，共同制定計劃并完成肺康復(fù)訓(xùn)練。

LTRs術(shù)前長期通氣受限，術(shù)中胸廓及相關(guān)呼吸肌肉、神經(jīng)創(chuàng)傷，導(dǎo)致LTRs術(shù)后盡管移植了健康肺，呼吸功能受限依然存在，需肺康復(fù)訓(xùn)練以適應(yīng)和恢復(fù)其功能。本研究LTRs術(shù)后在基礎(chǔ)治療上增加咳嗽、胸廓活動度、呼吸功能及呼吸肌訓(xùn)練后，實驗組患者DTF和FEV1%pred、FEV1/FVC較干預(yù)前及對照組患者有明顯提升，提示肺康復(fù)訓(xùn)練可改善呼吸肌功能和肺功能，提高通氣效率。這與Elkins等[17]得出的肺康復(fù)鍛煉有助于提升患者呼吸肌力量，改善肺功能的結(jié)論是一致的。此外，LTRs術(shù)前術(shù)后均存在不同程度的活動能力受限，因此對于LTRs無論是移植前還是移植后，運動能力的康復(fù)訓(xùn)練仍是肺康復(fù)的重要部分，包括但不限于四肢及上下肢聯(lián)合鍛煉。本研究依據(jù)患者靶心率的60%—80%及borg氣促分級確定運動處方[18]，采用功率車訓(xùn)練，經(jīng)運動訓(xùn)練干預(yù)后實驗組患者，BODE指數(shù)得分較治療前明顯降低，尤以6MWD變化幅度最大，提示運動訓(xùn)練能夠改善患者氣流、增加四肢肌肉力量，改善作功效能與運動能力，這與楊睿[19]等報道的肺康復(fù)干預(yù)治療肺疾病患者可改善其功能的結(jié)論基本一致。同時LTRs術(shù)前疾病本身消耗大，存在營養(yǎng)不足導(dǎo)致骨骼肌萎縮與運動能力下降，因此LTRs術(shù)后營養(yǎng)支持非常重要重要，研究顯示[20]大約30 %～50%的患者在院期間存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致肌無力、運動能力差、住院費用增加等。而運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持，可更好的提高LTRs術(shù)后的運動鍛煉效果及生活質(zhì)量[21]。

肺移植術(shù)后改善了LTRs的器官功能，但患者的呼吸形態(tài)、機體功能及心理因素仍需要時間來改變。因此，對院外LTRs進行自我管理教育、以保證患者掌握院外自我管理的目標(biāo)，由護士定期電話隨訪督促患者院外自我管理情況并給予指導(dǎo)，促使患者形成良好的自我管理行為，從而提高其生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[22]。本研究通過對LTRs院外進行6個月的自我管理干預(yù)，患者生活質(zhì)量狀況均有不同程度的改善。院外干預(yù)3個月時，實驗組此時呼吸癥狀和活動受限較院內(nèi)治療后出院時有明顯改善，但與對照組相比，組間差異較小無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；院外干預(yù)6個月時，實驗組患者生活質(zhì)量不僅較前有明顯改善，而且與對照組相比，實驗組SGRQ中，呼吸癥狀、活動受限和疾病影響得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與Dabbs等[23]的結(jié)果相一致。考慮其中干預(yù)3個月時實驗組生活質(zhì)量改善不明顯的原因可能是由于干預(yù)時間較短，效果未體現(xiàn)，隨著時間增加，患者對相應(yīng)知識和技能掌握程度逐漸加深,自我管理的依從性增加，從而使患者健康狀況得到改善。本研究中雖然生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯的改善，但患者出院后，由于治療方案不可控、患者依從性差等原因，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量存在波動，因此在院外居家康復(fù)干預(yù)過程中，醫(yī)護人員要加強對患者進行自我管理干預(yù)，提高自我管理理念，養(yǎng)成規(guī)律的日常習(xí)慣。

本研究采用院內(nèi)實時動態(tài)管理與院外遠程追蹤反饋管理相結(jié)合的方式，對肺移植術(shù)后實時院內(nèi)與居家聯(lián)合的肺康復(fù)綜合訓(xùn)練，強調(diào)了教育、運動及心理支持，降低了呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后不適癥狀，優(yōu)化肺功能，改善運動能力，提高生活質(zhì)量。但本探究仍存在一定的局限性，譬如樣本量較少，樣本干預(yù)時間間隔較大，以單肺移植為主，未考慮LTRs術(shù)前肺康復(fù)鍛煉因素，未明確劃分肺康復(fù)鍛煉強度等。因此，為LTRs制定精細化、個體化、科學(xué)化的肺康復(fù)處方，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制與隨訪制度，實施以患者肺功能問題為導(dǎo)向的肺康復(fù)綜合訓(xùn)練方案，仍需臨床進一步的深入研究和探討。