徐鳳芹教授基于腦-腸軸理論運用經方治療腸易激綜合征經驗舉隅

郭曼萍 趙俊男 徐鳳芹

摘要 腸易激綜合征（IBS）是由中樞神經系統和外周腸道系統功能障礙引起的疾病。抑郁、焦慮等應激相關的精神障礙往往與IBS等胃腸功能紊亂狀態并存。雖然IBS的發病機制尚未完全闡明，但腦-腸軸理論已經成為IBS發病機制的研究熱點。徐鳳芹教授認為肝郁脾虛、腎陽虧虛、寒熱錯雜是IBS的主要中醫證候，中醫學上情志致病的病因學說在某種程度上與腦-腸軸學說對IBS發病機制的認識殊途同歸，肝、脾、腎對IBS發病機制的影響可能跟通過調節腦的生理功能進而作用于腸道有關。徐教授臨證經驗豐富，擅用經方治療內科雜病，本文試舉其辨治IBS臨床驗案1則，以見一斑。

關鍵詞 腦-腸軸;腸易激綜合征;烏梅丸;情志致病;寒熱錯雜;醫案; @ 徐鳳芹

Professor Xu Fengqin′s Experience in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome with Classical Prescriptions Based on Brain-Gut Axis Theory

GUO Manping1，ZHAO Junnan2，XU Fengqin2

（1 School of Clinical Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100091，China; 2 Institute of Geriatrics，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Irritable bowel syndrome（IBS） is a disease caused by dysfunction of the central nervous system and peripheral intestinal system.Stress-related mental disorders，such as depression and anxiety，often co-exist with gastrointestinal disorders such as IBS.Although the pathogenesis of IBS has not been fully elucidated，the brain-gut axis theory has become a research hotspot in the pathogenesis of IBS.Professor Xu Fengqin believes that liver depression and spleen deficiency，kidney yang deficiency，and cold-heat complex are the main traditional Chinese medicine（TCM） syndromes of IBS.The etiology of emotion in TCM is similar to the brain-gut axis theory in understanding the pathogenesis of IBS to some extent.The influence of the liver，spleen，and kidney on the pathogenesis of IBS may be related to the effect on the intestine by regulating the physiological function of the brain.Professor Xu has rich clinical experience and is good at treating internal miscellaneous diseases with classical prescriptions.

Keywords Brain-gut axis; Irritable bowel syndrome; Wumei Pills; Diseases caused by emotions; Cold-heat complex; Medical records; Xu Fengqin

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.017

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸道疾病，患病率為5%～10%[1]，其中不明原因的腹部不適或疼痛與排便習慣的改變有關，并具有排便障礙的特征[2]。羅馬Ⅳ標準常用于IBS的臨床診斷。IBS根據主要癥狀分為3個亞組：便秘型IBS（IBS-C）、腹瀉型IBS（IBS-D）和混合排便習慣的IBS（IBS-M）[3]。如果癥狀不明顯符合這3個類別，則診斷為不定型IBS（IBS-U）。西方國家以IBS-C多見，我國以IBS-D多見。IBS患者中90%會出現一般性抑郁障礙[4]。IBS的發病機制被認為是由于腸神經系統（Enteric Nervous System，ENS）和中樞神經系統（Central Nervous System，CNS）之間的雙向通信（稱為腦-腸軸）失調、腸運動障礙、免疫功能改變、內臟超敏反應和上皮屏障功能受損有關[5]。許多研究認為腦-腸軸失調在IBS的發病機制中起重要作用，腦-腸軸受到各種中樞神經系統和腸道應激源的刺激。各種藥物制劑用于治療IBS，如解痙劑、止瀉劑、抗抑郁劑和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能激動劑或拮抗劑。然而，這些藥物通常是精神病藥物的全劑量使用，通常不能迅速發揮作用，其益處可能更多地與減少相關的焦慮或抑郁癥狀以及對IBS癥狀的間接影響有關[6]，而這些藥物的不良反應也不容忽視。

中醫學雖無“腸易激綜合征”病名的記載，但根據其臨床表現多將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”等范疇。目前多數學者認為本病的病位在腸，與肝、脾、腎3臟密切相關。中醫藥治療IBS頗有特色[7-8]，該病為中醫優勢病種。徐鳳芹教授為中國中醫科學院、北京中醫藥大學與北京大學醫學院教授，博士研究生導師，博士后合作導師，岐黃學者，國醫大師陳可冀院士學術繼承人，中國中醫科學院首席研究員，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗工作指導老師，科技部重點專項“中醫傳承平臺構建與方法研究”首席科學家。徐教授從醫執教30余年，治學嚴謹，熟讀經典且擅用經方，對內科雜癥臨床療效頗佳。我們有幸成為其研究生侍診學習，現舉隅徐鳳芹教授基于腦-腸軸理論運用經方治療IBS之驗案，以饗同道。

1 IBS的中醫病機

中醫學中并無具體病名與IBS相對，古代中醫家根據其癥狀側重不同將其納入“泄瀉”“腹痛”“痛瀉”等范疇，按照病變臟腑將其命名為“脾虛瀉”“腸風饗泄”“腎泄”等，依據其胃腸道外的兼癥又將其歸屬為“郁證”“臟燥”等。本病病位在腸，涉及肝、脾、腎3臟。隨著病情進展階段的不同，該病的臨床表現與證型也會隨之改變，如疾病初期常以肝氣疏泄失調和脾胃虛弱為主;隨著病情進展，脾虛日久，損及腎陽，造成腎陽虧虛;疾病遷延不愈，最終導致寒熱錯雜之證。

1.1 肝郁脾虛 肝郁脾虛是IBS的基本病機，貫穿了IBS發生發展的整個過程。《醫方考》中載：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實故令痛瀉。”表明肝郁脾虛是泄瀉病的主要病因。肝脾在生理上相互為用，正如《醫碥·五臟生克說》中所言：“木能疏土而脾滯以行。”脾得肝之疏泄方能運化健旺，“木賴土以培之”，肝得脾之滋養才能氣機條達。而在IBS的病理上，肝脾同樣互相影響，《景岳全書·泄瀉》中載：“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。”或因飲食勞倦傷及脾土，而為肝所乘;或因情志不暢肝失疏泄，而犯脾土。故在IBS的發展過程中，脾虛和肝郁常同時存在而共同致病。

1.2 腎陽虧虛 隨著IBS病程的增長，腎虛的出現率明顯增高。《醫方集解》曰：“久瀉皆由命門火衰，不能專職脾腎。”腎主水，受五臟六腑之精而藏之。腎陽虧虛，則調節機體水液代謝平衡的功能減弱，使得水液流行不循常道，下注于腸而為泄瀉，故有“利小便以實大便”之說。《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當則陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”腎陽虧虛，命門火衰，寒凝經脈而收引拘緊以致腹痛，后天脾胃失之溫煦而致中焦虛寒，最終使得IBS患者同時出現腹痛與大便性狀改變的癥狀。

1.3 寒熱錯雜 寒熱錯雜證在IBS的諸多辨證分型中是較為特殊且復雜的一類，多見于疾病的后期。寒熱錯雜即患者同時出現寒證與熱證，寒熱交雜，相互轉化。依據病位不同而有上熱下寒、上寒下熱、表寒里熱、外熱內寒等表現，如《諸病源候論·冷熱病諸候》中載：“陽并于上則上熱，陰并于下則下冷……上焦有熱，或喉口生瘡，胸膈煩滿;下焦有冷，則腹脹腸鳴，絞痛泄痢。”結合病變臟腑就有胃寒腸熱、胃熱腸寒、胃熱脾寒、肝熱腎寒、肝熱脾寒等諸多不同，誠如《靈樞·師傳》中述：“胃中寒、腸中熱，則脹而且泄;胃中熱、腸中寒則疾饑，小腹痛脹。”概由素體陽熱內盛，復感寒邪，或過食生冷，損傷脾胃;或素體脾虛中寒，復感暑熱之邪，或寒邪郁而化熱，肝木又內寄相火。故IBS后期多見寒熱錯雜、虛實并存之證。

2 腦-腸軸異常與IBS

大腦和腸道之間的關系被稱為腦-腸軸，它將大腦的情感和認知中心與腸道功能聯系起來[9-10]。腦-腸軸是一個用來描述神經-內分泌-免疫途徑、中樞-外周-自主神經系統以及胃腸道之間復雜相互作用的術語。腦-腸相互作用的存在通過在已有心理障礙的人中產生新的胃腸道癥狀來證明，而腸-腦相互作用的存在是由已經報告胃腸道癥狀的人繼發焦慮或抑郁等心理障礙所支持的。同時進行的腦-腸和腸-腦活動突出了雙向腦-腸軸相互作用在IBS和其他慢性胃腸道疾病中的作用[11-12]。

ENS是自主神經系統的一個分支，直接控制胃腸道[13]。ENS有超過2億個神經元，這些神經元被組織成高度復雜的微電路，可以獨立于CNS和脊髓發揮功能[14]，因此通俗稱為“第二大腦。”ENS與CNS的通信是連續和雙向的。腦-腸溝通的異常是腦-腸軸疾病可能發生的一種方式。也有證據表明，它們可能是由ENS和CNS發育途徑中的共同缺陷引起的[15]。ENS的發展與CNS的發展有許多相似之處[16]。因此，影響CNS發育和功能的環境和（或）遺傳因素也可能通過神經元、內分泌和免疫等途徑影響ENS。

IBS的特定癥狀與結腸運輸異常和直腸排空有關，例如慢性便秘、腹瀉和肛門痙攣[17]。已發現許多可能導致這些癥狀的機制，包括改變黏膜通透性的管腔和黏膜刺激物與免疫系統的過度激活，繼而改變了胃腸道的運動和感覺狀況。這些管腔因子和外源性化學物質觸發腸內分泌細胞釋放幾種胺和肽。其中，5-HT的異常釋放在IBS中得到了很好的表征[18];5-HT水平的升高增加了運動、感覺和分泌功能，并與腹瀉型IBS相關，而5-HT水平的降低則導致相反的效果，并與便秘型IBS相關[19]。免疫細胞的激活也可能參與其中。因為在一部分IBS患者中，直腸黏膜中T淋巴細胞的表達增加與腸通透性增加有關[20]。與健康對照組相比，IBS患者的炎癥介質如腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、IL-8和IL-17均升高，抗炎細胞因子如IL-10在IBS患者中明顯減少，表明炎癥介質作為免疫介質在IBS的發展中起著重要作用[21-22]。也有證據表明IBS可能與CNS過度警惕有關。兒童中最早出現的IBS相關癥狀之一是黏膜通透性增加，這可能是由于應激引起的[23]。此外，心理障礙可能通過應激反應的產生影響胃腸功能，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸[24]。HPA軸是邊緣系統的一部分，邊緣系統是大腦中主要參與情緒反應的區域。下丘腦促腎上腺皮質激素釋放因子（Corticotropin-releasing Factor，CRF）的分泌可由應激源或全身炎癥介質引起。CRF分泌刺激垂體分泌促腎上腺皮質激素，進而導致腎上腺釋放皮質醇。皮質醇在應激反應中起關鍵作用，可能在IBS生理學中起重要作用[25]。IBS可以用三環抗抑郁藥和5-HT/去甲腎上腺素再攝取抑制劑等精神藥理學藥物治療，這一事實證實了大腦參與IBS的發病[26]。總而言之，在IBS的發展過程中似乎存在著雙向交互作用，來自腸道的感知信號以及與認知功能改變相關的外周和中樞的致敏機制與腸道下行信號的改變有關。

3 徐鳳芹教授對腦-腸軸作用于IBS的中醫機制的認識

腦-腸軸將大腦的情感和認知中心與腸道功能特別聯系起來，這個軸調節著以腸道或大腦為中心的穩態功能。在腸道中，這些功能包括感覺和運動;在中樞神經系統中，這些功能圍繞著行為、認知和心理健康的控制。精神心理因素可引起腦-腸軸中的神經-免疫-內分泌反應，分泌相應的神經遞質從而調節腸道運動。其中，IBS是神經胃腸病學中研究最多的腦-腸軸疾病。徐教授認為IBS是一種身心疾病，心理因素異常是誘發IBS的重要因素，中醫學上情志致病的病因學說在某種程度上與腦-腸軸學說對IBS發病機制的認識殊途同歸。中醫理論中，IBS病位在腸，與肝、脾、腎等臟密切相關。而肝、脾、腎在調暢情志過程中發揮著重要作用，又與腦的功能密切相關。因此，肝、脾、腎對IBS發病機制的影響可能跟通過調節腦的生理功能進而作用于腸道有關。

《素問·陰陽應象大論》曰：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。”精神心理狀態可以影響臟腑功能，肝主疏泄在調暢情志過程中發揮著主導作用。“土得木而達”，肝木與脾土相克而安。肝木太過為標，脾土不足是本，情志不遂往往是IBS發病的誘因。情志不暢，肝木乘土，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，脾氣漸虛，濕濁內生，脾胃氣機升降失調則致傳化失司，進而引發大便性狀及頻次改變;或肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化火，肝氣上逆可見善太息、頻噯氣，繼而出現抑郁、焦慮、易怒等情志障礙。因此，肝郁脾虛、肝脾失和為IBS的主要病機。《素問·六節臟象論》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，精生髓，髓聚成腦，腦為髓之海，腎藏精充足則腦功能正常。“腎藏志……志有余則腹脹飧泄。”IBS發展到中后期，癥狀反復發作，脾氣漸耗，氣虛及陽，病久入腎，損及腎陽，水谷失之溫煦，魄門不固，可出現腹中冷痛、腹瀉、大便完谷不化等消化道癥狀。同時，IBS后期的寒熱錯雜之熱象，一方面來源于情志不暢肝氣久郁所化之郁火，另一方面來源于脾虛不運水谷不化所生之濕熱實火。須知肝脾不調是IBS重要病機，但寒熱錯雜卻是疾病發展的結果。徐師主張，肝脾同治，溫腎助陽，調和寒熱。其中，治療寒熱錯雜證時要注意平衡溫清的程度，溫而勿燥、清而勿凝。

4 案例舉隅

某，男，31歲，2020年12月21日初診。主訴：鼻衄反復半年余。患者訴半年來反復出現鼻出血，鼻頭癤腫難愈，面部頻發痤瘡，自覺頭部烘熱，如有火烤，時覺頭沉昏懵，周身重濁，口干，怕熱，喜熱飲，此前已于多家醫院就診，未見明顯療效。患者平素工作壓力大，急躁易怒，納眠可，小便調，大便日行2～4次，糞質稀軟不成形，每進食生冷或情緒緊張時尤甚，舌質黯紅，苔黃厚，脈弦滑。中醫診斷：泄瀉，寒熱錯雜證。西醫診斷：腸易激綜合征。處方：烏梅30 g、黃連15 g、關黃柏12 g、干姜10 g、桂枝10 g、花椒10 g、黨參30 g、當歸15 g、細辛3 g、黑順片10 g、大棗20 g、炙甘草6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

2020年12月28日二診。患者頭部烘熱較前緩解，大便可成形，次數減少，日行2～3次，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦滑。原方續用14劑，以善其后。

按語：患者雖以“鼻衄反復半年余”為主訴，但詳問其病史，大便性狀及頻次改變已有3年余，未引起重視，根據其主要癥狀應將其診斷為“泄瀉”病。患者此前已在多家醫院就診，閱其病歷，其他醫師多因其“時覺頭沉昏懵，周身重濁，糞質稀軟不成形”的癥狀將其辨證為“脾虛濕盛證”，處方多以參苓白術散加減。然而，縱觀全癥，可知“脾虛”只是該患者證候的一部分。患者平素工作壓力大，常有情志不遂，郁怒而傷肝，使得肝氣不舒，失于條達，郁久上而化熱則引發口干、鼻衄、常發面部痤瘡、癤腫難愈、急躁易怒等;木旺則乘土，肝氣橫犯脾胃，中焦失于運化，釀生濕濁，濕邪下注于腸進而出現大便次數增多，糞質稀軟不成形等癥狀，濕邪上蒙清竅則導致患者時覺頭沉昏懵、周身重濁。熱為陽邪，濕為陰邪，2種病邪同時存在于患者體內。此時若單是“疏肝”或“健脾”均無法治愈本病，概因患者泄瀉反復發作，遷延3年余而不愈，現已發展成虛實夾雜、寒熱互結之證，機體處于陰陽失衡的狀態。單治熱則寒不去，單治寒而熱益甚，所以理當寒熱同治、調和肝脾予以烏梅丸加味。烏梅丸中烏梅酸斂澀腸平肝瀉肝，黃連、黃柏苦寒清熱燥濕止痢，三者合用可增強止泄之功;附子（黑順片）、花椒、肉桂、細辛、干姜味辛溫中通陽散寒以暖腸胃扶肝陽，再加上味甘之當歸、黨參調補肝脾腎之氣血。諸藥寒溫并用，攻補兼施，酸甘化陰，辛開苦降，辛、甘、苦、酸合用共奏疏肝扶脾調和土木之功。烏梅丸治療消化系統疾病有良好療效，不僅可以緩解患者的胃腸道不適，同時可疏肝理氣調節患者的精神心理狀態。

5 討論

IBS是一種功能性胃腸道疾病，嚴重影響患者的生命質量和社會功能。胃腸道疾病會因心理不適而惡化，反之亦然，這表明在這2種情況下腸-腦軸失衡是一個主要影響因素。心理應激源和應激反應可能通過腦-腸軸在IBS中發揮作用，腦-腸軸提供了中樞神經系統和胃腸道之間的生理聯系，并可能加強這些關系。針對IBS中腦-腸軸活動紊亂的治療，包括心理治療和抗抑郁藥，可能會改善癥狀和生命質量，而這些藥物的不良反應也不容忽視。徐教授論治該病，強調情志因素在IBS發病過程中的作用，認為中醫學上情志致病的病因學說在某種程度上與腦-腸軸學說對IBS發病機制的認識有異曲同工之妙，肝、脾、腎對IBS發病機制的影響可能跟通過調節腦的生理功能進而作用于腸道有關。臨癥時亦強調要動態觀察，不能思維固化，肝郁脾虛是IBS的基本病機，腎陽虛衰是中后期傳變之證，然而寒熱錯雜則是該病的最終結果。因此疏肝健脾、溫腎助陽是IBS的重要治則，而平調寒熱、燮理陰陽則是IBS寒熱錯雜證治法之關鍵。其中，《傷寒論》中治療厥陰病的經方烏梅丸正是針對機體寒熱錯雜、陰陽不相順接所設之方劑，實為疏肝理氣、溫補脾腎、溫下清上之良方，本方重在同調肝、脾、腎3臟，使機體達到陰陽平衡的正常生理狀態，徐教授在臨床上運用此方治療IBS頗有療效，其臨床經驗值得學習和推廣。

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（2021-02-28收稿 本文編輯：吳珊）