氣道管理小組對肺癌重癥呼吸衰竭患者的干預效果

葛林林，高宇，李聰慧，劉瑩，王慶芳

焦作煤業（集團）有限責任公司中央醫院1呼吸與危重癥醫學科，2腫瘤科，河南 焦作 454000

肺癌是臨床常見腫瘤，目前治療以手術為主，同時結合多學科綜合治療，但患者預后仍不理想。數據顯示，肺癌每年發病例數為120 萬左右，其中超過100 萬例病死，病死原因多為肺癌的轉移及侵襲[1]。研究顯示，肺癌進展至晚期可出現多種并發癥，其中呼吸衰竭為最常見的并發癥之一，可引起二氧化碳潴留、缺氧、多臟器功能衰竭等后果，危及患者生命[2]。呼吸衰竭應及時進行輔助通氣治療，建立人工氣道，協助患者進行換氣及呼吸道分泌物排出。隨著臨床研究的不斷深入，發現建立人工氣道后由于一定程度上限制了患者的吞咽功能[3]，加上多數患者需使用抑酸劑護胃，導致胃液殺菌效果減弱，胃內容物反流至口咽部時可引起病原體定植，進而感染患者肺部導致肺炎，進一步影響患者預后。目前多項研究證實，對患者的呼吸道進行科學有效的護理，能夠改善輔助通氣患者的預后[4-6]。本研究探討氣道管理小組在肺癌重癥呼吸衰竭患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2021 年5 月焦作煤 業（集團）有限責任公司中央醫院收治的肺癌重癥呼吸衰竭患者的病歷資料。納入標準：①符合《嚴重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》[7]中的相關標準，明確診斷為重癥呼吸衰竭；②經病理活檢證實為肺癌；③年齡＞22 歲。排除標準：①存在肺部感染；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；③合并呼吸驟停、心搏驟停；④合并嚴重房顫、室上性心動過速、房室傳導阻滯等心律失常。根據納入、排除標準，共納入100 例肺癌重癥呼吸衰竭患者，根據干預方法的不同分為觀察組（n=50，采用常規護理聯合氣道管理小組干預）和對照組（n=50，采用常規護理）。對照組中，男性38 例，女性12 例；年齡54～68 歲，平均（61.25±8.14）歲；分期[8]：廣泛期（病灶合并兩個胸腔，出現惡性胸腔積液或心包積液）29 例，局限期（病灶位于一側胸腔，可被一個放療野包括）21 例；吸煙指數378～550 支/年，平均（421.54±84.36）支/年；體重指數（body mass index，BMI）18.21～26.84 kg/m2，平 均（21.14±2.54）kg/m2。觀察組中，男性36 例，女性14例；年齡51～69 歲，平均（62.36±9.21）歲；分期：廣泛期27 例，局限期23 例；吸煙指數357～571 支/年，平均（435.25±95.64）支/年；BMI 18.18～27.64 kg/m2，平均（21.09±1.98）kg/m2。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者完善各項檢查，明確呼吸衰竭類型，給予常規治療，包括止咳、化痰、呼吸道興奮劑、糾正水電解質紊亂、營養支持等治療，同時給予通氣治療。

1.2.2 干預方法 對照組采用常規護理，由責任護士完成對患者氣道的相關管理，包括吸痰、氣道濕化、機械通氣相關護理等，護士長1 周評估一次護理質量，并提出相關問題給予改進。觀察組建立氣道管理小組，由小組成員實施氣道護理：①由護士長組織成立氣道管理小組，成員包括高年資護師、護士、各科具有氣道管理經驗的醫師；②確定成員責任，組長與小組成員互相討論并確定氣道管理小組的護理質量標準，同時制訂并完善氣道管理的相關操作流程，對相關人員開展操作技能相關培訓；③在開展護理工作前或護理工作過程中由護士先了解患者一般情況，對其進行心理疏導，緩解不良情緒；④在進行機械通氣時，使用無菌蒸餾水濕化呼吸機內的氣體，維持相對濕度，評估患者呼吸道分泌物的情況，協助患者進行翻身及拍背，促進呼吸道分泌物排出；⑤無創通氣時選擇大小合適的面罩，維持患者最舒適的松緊度及最舒適體位，機械通氣期間定期協助患者翻身，維持頸部與頭部垂直，避免引起氣管彎曲及堵塞；⑥定時清潔患者口腔，使用濕潤的棉簽擦拭患者口唇周圍，強化濕化瓶的管理；⑦1 個月舉辦一次人工氣道知識培訓，提高小組成員的理論知識及操作技能水平，制訂吸痰規范操作、氣道護理常規工作流程，同時規定氣道護理用具的消毒及使用時長，小組成員每日早上8：00 根據護理質量考核標準，檢查各患者的氣道護理質量，匯總問題并尋找不足，制訂相關整改措施，進行持續性護理質量改進。兩組患者均由進入重癥監護室開始干預，連續干預至患者離開重癥監護室。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較干預前后兩組患者的血氣指標，包括動脈 血 氧 分 壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），在干預前1 天及干預完成后次日抽取患者外周動脈血5 ml，采用血氣分析儀檢測上述指標，由專人進行檢測。②記錄兩組患者在治療期間呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生率，記錄兩組患者呼吸機使用時間、二次插管率、氣道黏膜出血發生率、氣道濕化滿意情況。VAP 判定標準：機械通氣48 h后或撤機后48 h 內出現X 線所見的浸潤性陰影或新發陰影，肺部可聞及濕啰音，檢查可見患者體溫低于36 ℃或高于38 ℃，外周血白細胞計數升高（＞9.0×109/L）或降低（＜4.0×109/L），患者呼吸道分泌物培養出現新的病原體。氣道濕化滿意標準：護士在吸痰過程中發現患者呼吸道分泌物可順利通過吸引管，分泌物性質稀薄，痰液經過一次吸引即可干凈，無明顯殘留，患者呼吸順暢，呼吸道內無結痂。③比較兩組患者干預前1 天及干預完成后次日的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分[7]，APACHEⅡ評分包括急性生理評分、慢性健康評分及年齡評分。其中急性生理評分包括血壓、體溫、心率、呼吸頻率、血液pH 值、氧合指數、血肌酐、血清鉀、血清鈉、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分[9]（實際分值=15-格拉斯哥昏迷評分）和白細胞比容等12 項生理指標，測量血壓時采用袖帶式血壓計，取3 次測量平均值，除血壓外其他11 項APACHEⅡ評分項目取24 h 內的最差值，每項0～4 分[10]，急性生理評分等于總分加上格拉斯哥昏迷評分，總分0～60 分；慢性健康評分2～5分，根據患者免疫功能抑制狀態或慢性器官功能不全進行評分；年齡評分0～6 分，情況越差、年齡越高患者得分越高；APACHEⅡ評分共計0～71 分，分值越高，患者疾病情況越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標的比較

干預前，兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者PaO2、SpO2均升高，PaCO2均降低，且觀察組患者PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者血氣指標的比較

2.2 VAP、二次插管情況的比較

觀察組患者VAP 發生率、二次插管率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者VAP、二次插管情況的比較[n（%）]

2.3 呼吸機使用時間、氣道黏膜出血情況、氣道濕化情況的比較

觀察組患者呼吸機使用時間明顯短于對照組，氣道黏膜出血率明顯低于對照組，氣道濕化滿意率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者呼吸機使用時間、氣道黏膜出血情況、氣道濕化情況的比較

2.4 APACHEⅡ評分的比較

干預前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者APACHEⅡ評分均降低，且觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值干預前22.66±7.78 22.73±7.84 0.045 0.964干預后16.18±2.53*13.96±1.51*5.328＜0.01

3 討論

流行病學數據顯示，肺癌的發病率呈逐年增加趨勢，患者因腫瘤細胞的侵襲，可導致呼吸功能下降，此外腫瘤本身作為一種消耗性疾病，可導致患者機體處于長期高分解水平狀態，在多種原因作用下引起患者肺功能障礙，導致呼吸衰竭[11]。研究顯示，呼吸衰竭是肺癌的常見并發癥，在老年肺癌患者中，重癥呼吸衰竭發生率達40%以上，直接威脅患者生命健康，對其預后產生影響[12]。針對重癥呼吸衰竭，臨床以保持呼吸道通暢、建立人工氣道、調節水電解質平衡、抗感染為主，其中人工氣道的建立保證了患者機體氧氣的供應。隨著相關研究的不斷深入，目前發現臨床常用的人工氣道構建方法為氣管插管及氣管切開，在建立人工氣道后大氣環境與生理氣道之間存在有效連接，利于氣體的交換。研究證實，人體鼻腔、口腔可對吸入的氣體進行加溫及加濕，由于人工氣道的建立導致呼吸道直接與大氣連接，過濾、加濕及加溫等功能受到一定影響，可造成患者呼吸道黏膜干燥、出血等[13]。

VAP 是機械通氣治療過程中較為嚴重的并發癥，研究證實，在肺癌合并呼吸衰竭患者中，由于腫瘤造成患者機體免疫功能下降，發生VAP 的風險更高[14]。研究顯示，重癥呼吸衰竭患者機械通氣治療過程中，由于多數患者進行腸外營養支持，需進行護胃治療，導致胃液pH值升高，殺菌能力下降，胃內容物反流誤吸至呼吸道時極易引發VAP[15]。目前關于重癥呼吸衰竭患者護理措施的探索是多數醫護人員關注的熱點。研究顯示，對呼吸衰竭患者進行科學有效的護理管理，能夠提高患者的治療效果，降低并發癥發生率[16]。本研究中采用氣道管理小組干預，結果顯示，干預后觀察組患者VAP 發生率及二次插管率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義。提示氣道管理小組能降低肺癌合并重癥呼吸衰竭患者VAP 發生率及二次插管率。沙永生等[17]對肺癌患者采用術前集束化氣道管理干預，結果顯示，術后觀察組患者肺炎發生率低于對照組。許子霞等[18]對肺癌術后患者采用全程個體化呼吸道管理干預，結果顯示，觀察組患者術后肺部并發癥發生率低于對照組，肺功能指標優于對照組，同時該研究指出呼吸道管理能夠提高肺癌術后患者肺部清擴能力，利于術后康復。對本研究結果進行分析，氣道管理小組干預更加注重患者通氣過程中的吸痰、口腔清潔等護理操作，加強對氣囊的管理，氣囊壓力下降時可造成聲門沉積物進入下呼吸道，引起感染；此外氣道管理小組規范了呼吸道護理流程，統一了各種醫療器械的更換頻率，利于降低患者感染率及二次插管率[19]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者呼吸機使用時間明顯短于對照組，氣道黏膜出血率明顯低于對照組，氣道濕化滿意率明顯高于對照組。孫丹等[20]對燒傷合并吸入性損傷患者采用氣道管理小組干預，結果顯示，干預后觀察組患者痰液黏稠度輕于對照組，機械通氣時間短于對照組。對本研究結果進行分析后認為，氣道管理小組以更規范的流程及科學有效的護理，注重患者氣道濕化措施，提高氣道濕化滿意率，縮短患者機械通氣時間，同時降低氣道黏膜出血率。本研究結果顯示，干預后觀察 組 患 者PaO2、SpO2均 高 于 對 照 組，PaCO2及APACHEⅡ評分均低于對照組，差異均有統計學意義。馮敏和潘歲月[21]采用氣道分級管理策略干預老年重癥肺炎機械通氣患者，結果顯示，觀察組患者呼吸功能指標、血氣指標均明顯改善，康復時間縮短，該研究指出，注重對機械通氣患者氣道的清潔，對于促進患者康復具有重要意義。對本研究結果進行分析，氣道管理小組通過監測患者的血氣指標，可評估患者氣體交換及組織循環情況，并以此為依據，在每日早上8：00根據相關指標評估患者氣道情況，定期組織小組成員進行護理質量考核，匯總問題并制訂改進措施，促進護理質量的持續改進，進而改善護理措施，改善患者血氣指標及APACHEⅡ評分。

綜上所述，氣道管理小組能改善肺癌重癥呼吸衰竭患者的血氣指標，降低VAP 發生率和二次插管率，縮短呼吸機使用時間，降低氣道黏膜出血率及APACHEⅡ評分，同時提高氣道濕化滿意率。