移動健康干預對甲狀腺癌術后患者內分泌治療依從性和促甲狀腺激素達標率的影響

王曼，蘇衛敏，張靜，李利梅

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科，鄭州 450000

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，發病率逐年升高，手術是治療甲狀腺癌的首選方案[1]。研究顯示，手術切除后剩余的甲狀腺組織和轉移灶具有攝取碘的功能，為鞏固治療效果，需要聯合使用131I 粒子植入治療，131I 釋放的放射線可殺死殘留的腫瘤組織，從而降低疾病復發風險[2]。多數腫瘤患者均具有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，容易影響患者的睡眠質量，進而加劇焦慮、抑郁情緒，嚴重影響治療效果和生活質量[3-4]，因此，積極有效的術后干預方法對改善患者的預后有重要意義。移動醫療教育干預模型是一種新興的醫療模式，已應用于慢性病、腫瘤和精神疾病患者，為患者提供了準確可靠的醫療服務，逐漸成為慢性病管理的研究熱點[5-6]。本研究探討移動健康干預對甲狀腺癌患者術后內分泌治療的依從性和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）達標率的影響，旨在改善甲狀腺癌患者的預后，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年4 月至2019 年12 月鄭州大學第一附屬醫院收治的98 例甲狀腺癌患者。納入標準：①均符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中關于甲狀腺癌的相關診斷標準，經病理學檢查確診為分化型甲狀腺癌；②年齡19～65 歲；③接受甲狀腺癌根治性手術后均給予內分泌治療。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②術后接受放化療；③有睡眠障礙、焦慮及抑郁病史；④無固定聯系方式、無家屬負責聯系、不方便電話或微信聯系。采用隨機數字表法將98 例甲狀腺癌患者分為研究組和對照組，每組49 例，對照組患者術后給予常規干預，研究組患者術后給予移動健康干預。兩組患者性別、年齡和體重指數（body mass index，BMI）等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

兩組患者術后均給予甲狀腺激素替代療法，左甲狀腺素鈉口服，一般初始劑量每天25～50 μg，最大量不超過100 μg，可每隔2～4周增加25～50 μg，直至維持正常代謝為止。維持劑量為每天50～200 μg。28 天后復查甲狀腺功能指標，治療目標：TSH 為0.3～0.5 mU/L，游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）為10.3～25.8 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）為2.16～6.78 pmol/L，6 個月后再次復查，根據病情調整服用劑量，治療6 個月。

1.3 干預方法

對照組患者給予常規護理干預，患者出院時給予常規出院教育，分發健康教育手冊，包括甲狀腺癌基本知識和生活方式指導，如適當休息、合理飲食、定期復查、藥物指導和不良反應。定期進行電話隨訪，出院后兩周1 次，此后每月1 次。

研究組患者在對照組常規干預的基礎上給予移動健康干預。就診前向患者護理信息系統自動發送提醒短信，包括預約日期、地點及其他預約信息；患者確診分化型甲狀腺癌后，指導患者掃碼安裝小程序，并向其介紹小程序的功能和用法；患者簽署知情同意書后，數據收集模塊收集患者的基線特征，并建立跟蹤文件；患者出院后獨立使用該應用程序，干預時間為60 天。應用程序推送的內容包括外科相關知識講解、相關技能講解、相關科學文章等的錄音課程等，專業醫護人員可以提供在線咨詢服務，提醒模塊可以推送服藥提醒，研究人員會在后臺注意患者的復查狀態，并及時提醒。采取多樣、豐富的形式引導患者積極配合，提高患者術后健康知識和信念，提高患者的依從性，使患者充分了解內分泌治療的必要性、治療效果、私自停藥的后果等，從而提高患者內分泌治療的依從性。同時，醫患通信模塊支持醫患間直接通信，以科學準確和通俗易懂的信息向患者傳遞內分泌治療的相關知識，提高患者對內分泌治療的依從性。監視和評估模塊可為患者提供評估量表，通過評估結果管理癥狀。

1.4 觀察指標和評價標準

①干預后60 天，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心5 min，分離血清，采用化學免疫分析法檢測TSH 水平，計算TSH 達標率，術后血清TSH＜0.1 mU/L 為達標。②干預60 天后，采用Morisky 用藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]評估兩組患者的用藥依從性，總分≥8 分為依從性良好、6～7 分為依從性中等、＜6 分為依從性較差。③干預前和干預60 天后，比較兩組患者藥物信念問卷[9]評分，該問卷包括必要性維度、顧慮性維度共10 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，每個維度的評分范圍5～25分，評分越高表示患者的用藥信念越好。④干預前和干預后60 天，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[8]評估兩組患者的生活質量，包括15 個維度30 個條目，本研究根據需要選取其中5 個功能維度進行評價，分別為軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能，每個維度總分為100 分，評分越高表示生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TSH 達標率的比較

干預后，研究組患者的TSH 達標率為91.84%（45/49），高于 對照組患者的75.51%（37/49），差異有統計學意義（χ2=4.780，P=0.029）。

2.2 用藥依從性的比較

干預后，研究組患者的用藥依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.604，P=0.009）。（表2）

表2 兩組患者的用藥依從性[n（%）]

2.3 藥物信念問卷評分的比較

干預前，兩組患者必要性、顧慮性維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者必要性、顧慮性維度評分和總分均高于本組干預前，且研究組患者必要性、顧慮性維度評分和總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者藥物信念問卷評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預前，且研究組患者軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

甲狀腺癌在全部惡性腫瘤中發病率增長最快，手術是甲狀腺癌臨床治療的首選，為避免術后復發，甲狀腺癌術后患者多給予131I 粒子植入治療，可以有效鞏固手術效果。多數腫瘤患者會伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，這主要是由患者對腫瘤的恐懼引起[9-11]。同時，甲狀腺癌也會影響甲狀腺激素的分泌，影響人體新陳代謝，從而引起患者情緒異常。有效的護理干預可以幫助解決患者家庭護理中的多種問題，有利于患者更好地術后恢復[12]。本研究旨在通過移動健康教育為患者提供專業的護理指導和在線咨詢服務，以減輕患者的痛苦，提高護理滿意度。移動健康教育主要通過小程序推送視頻課程、科普文章并提供在線咨詢等，使患者了解甲狀腺癌的相關知識從而養成良好的術后飲食生活習慣，患者可以反復觀看和學習視頻課程，以提高患者及家屬的學習效果，進一步提高患者的家庭護理能力，并對患者家庭護理過程中遇到的問題進行解答。研究顯示，移動健康教育使患者可以通過平臺獲得專業指導，從而提高患者的自我保健水平，改善生活質量[13-14]。

知識是對相關事實信息的理解，而信念是對事實信息的個人感知，人們只有獲得與疾病相關的健康知識，積極思考并形成強烈的責任感才能逐漸形成信念[15]。移動醫療技術可以根據時間節點通過易于理解的文本和圖片傳播疾病相關知識[16]。本研究結果顯示，干預后，研究組患者必要性、顧慮性維度評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。這主要是因為移動健康干預可以使患者能夠充分理解內分泌治療的重要性和治療目的，以提高患者對內分泌治療的信心，使患者相信內分泌治療可以改善預后，從而減輕對內分泌治療的擔憂，增強用藥信念。由于甲狀腺癌術后患者接受131I 的劑量較大，不良反應明顯，增加了治療的風險。因此，有效的護理干預是減少不良反應的有效措施，可改善治療效果。本研究結果顯示，干預后，研究組患者的用藥依從性明顯優于對照組，軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，表明移動健康干預明顯提高了甲狀腺癌患者術后內分泌治療的依從性。這可能是因為移動健康干預提高了患者對甲狀腺癌的相關知識和信念，平臺的各個模塊有利于護患間的在線交流，以便護理人員可以對患者進行準確評估，為患者提供準確而有針對性的干預信息可以減少患者就診次數，合理分配醫療費用資源，減輕患者的壓力，提高依從性。

甲狀腺癌患者術后60 天需使TSH 水平達到目標值，并根據患者的具體情況調整用藥劑量，調整劑量會使激素水平波動，患者可能會出現心慌、多汗、失眠、疲勞、嗜睡等不良反應，影響依從性。分化的甲狀腺癌細胞表面具有TSH 受體，TSH 可以與其受體結合來激活cAMP 信號通路，從而調節甲狀腺特異性基因的表達[17-18]。甲狀腺癌患者術后接受甲狀腺激素治療可通過負反饋調節下丘腦垂體活性，抑制TSH 分泌，從而抑制腫瘤的復發和轉移[19]。但長期使用超生理劑量的甲狀腺激素會形成亞臨床甲狀腺功能亢進，增加不良反應[20]，因此，甲狀腺癌術后患者給予內分泌治療需對患者的TSH 水平進行監測。本研究結果顯示，干預后，研究組患者的TSH 達標率高于對照組（P＜0.05）。表明移動健康干預有助于提高患者TSH 達標率，這可能是因為移動健康干預提高了患者內分泌治療的依從性，從而使患者能夠更規范地服用藥物，保證治療效果；連續監測和精確調整內分泌治療劑量，可以縮短藥物調整周期，有利于TSH 達標。

甲狀腺癌患者術后干預方法的選擇較多，本研究主要通過對甲狀腺癌術后患者進行移動健康干預，提高了患者內分泌治療的依從性和TSH 達標率，該干預方法以患者需求為導向，強調多學科團隊合作，科學可靠。但本研究也存在一定的局限，本研究的時間有限且樣本量較小，僅探討干預方案對患者依從性和TSH 達標率的影響，并未關注患者心理狀態的長期影響。

綜上所述，移動健康干預可提高甲狀腺癌患者術后內分泌治療的依從性、TSH 達標率，改善生活質量。