包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)行苯扎氯銨溶液包皮消毒對包皮腔內(nèi)定植細(xì)菌種類分布及術(shù)后切口感染的影響

王劍鋒，張 莉，韋慧玲，郭明娟

（佛山市婦幼保健院外科，廣東 佛山 528000）

包皮環(huán)切術(shù)是臨床上治療包莖、包皮過長的主要方法。以往臨床上在對患者進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)時，為了減少包皮表面及包皮腔內(nèi)細(xì)菌的定植，預(yù)防其術(shù)后發(fā)生切口感染，通常需要在手術(shù)前采用消毒液對其陰莖和包皮進(jìn)行連續(xù)消毒。但這一做法也受到了不少臨床醫(yī)師的質(zhì)疑，認(rèn)為其達(dá)不到殺滅包皮腔內(nèi)細(xì)菌的目的。目前臨床上關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用消毒液對包皮進(jìn)行消毒的臨床價值尚無詳細(xì)報道?；诖?，本文將近年來在我院進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的484 例患兒作為研究對象，探討術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒對包皮腔內(nèi)定植細(xì)菌種類分布及術(shù)后切口感染的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2014 年3 月至2019 年9 月期間在我院進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的484 例患兒作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合包莖或包皮過長的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在我院門診行吻合器包皮環(huán)切術(shù)；術(shù)前1 個月內(nèi)未發(fā)生過包皮龜頭炎；其家長知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料缺失；合并有感染性疾?。恢型就顺霰狙芯?；進(jìn)行包皮垢細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌。根據(jù)術(shù)前是否連續(xù)用消毒液對包皮進(jìn)行消毒將這些患兒分為對照組（n=265）和觀察組（n=219）。對照組患兒的年齡為6 ～14 歲，平均年齡為（10.3±2.1）歲。觀察組患兒的年齡為6 ～14 歲，平均年齡為（10.6±2.3）歲。兩組患兒的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患兒均進(jìn)行吻合器包皮環(huán)切術(shù)，觀察組患兒在手術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒，即用100 mg/L 的苯扎氯銨溶液浸泡陰莖體1 周，每天浸泡3 次，每次浸泡約15 min。對照組患兒在手術(shù)前未連續(xù)使用任何消毒液對包皮進(jìn)行消毒。兩組患兒的手術(shù)方法是：協(xié)助患兒取仰臥位，將雙下肢稍分開。對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒并鋪無菌巾，用生理鹽水沖洗消毒區(qū)域，再用0.1%的羅哌卡因?qū)﹃幥o根部進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉起效后，將包皮上翻，分離粘連的包皮，顯露龜頭及冠狀溝。于冠狀溝處取少量包皮垢（無包皮垢者取冠狀溝拭子），置入無菌培養(yǎng)管中，加入生理鹽水0.5 mL 混勻后，將其送至檢驗科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗。從包皮口置入吻合器抵釘座，套入吻合器，將抵釘座擰緊，激發(fā)吻合器，完成包皮的切割、吻合操作。最后用凡士林紗布對包皮切口處進(jìn)行包扎。術(shù)后對兩組患兒均進(jìn)行1 周的隨訪，若其切口出現(xiàn)紅腫、疼痛或膿性分泌物，則判定其發(fā)生切口感染，予以換藥或抗感染等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒包皮腔內(nèi)細(xì)菌和多重耐藥菌的檢出率、包皮腔內(nèi)定植細(xì)菌的種類分布及術(shù)后1周切口感染的發(fā)生率。分析包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒與術(shù)后切口感染之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗；計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗；包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒與術(shù)后切口感染之間的關(guān)系及風(fēng)險使用比值比（OR）及95% 置信區(qū)間（CI）來描述，用交叉表檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒包皮腔內(nèi)細(xì)菌、多重耐藥菌的檢出率

在觀察組患兒中，有79 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出細(xì)菌，其包皮腔內(nèi)細(xì)菌的檢出率為36.1% ；在對照組患兒中，有124 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出細(xì)菌，其包皮腔內(nèi)細(xì)菌的檢出率為46.8%。觀察組患兒包皮腔內(nèi)細(xì)菌的檢出率低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在觀察組患兒中，有47 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出革蘭陽性菌，有32例患兒的包皮腔內(nèi)檢出革蘭陰性菌，其包皮腔內(nèi)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的檢出率分別為59.5%、40.5%。在對照組患兒中，有94 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出革蘭陽性菌，有30 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出革蘭陰性菌，其包皮腔內(nèi)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的檢出率分別為75.8%、24.2%。觀察組患兒包皮腔內(nèi)革蘭陽性菌的檢出率低于對照組患兒，革蘭陰性菌的檢出率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在觀察組患兒中，有38 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出多重耐藥菌，其包皮腔內(nèi)多重耐藥菌的檢出率為48.1% ；在對照組患兒中，有41 例患兒的包皮腔內(nèi)檢出多重耐藥菌，其包皮腔內(nèi)多重耐藥菌的檢出率為33.1%。觀察組患兒包皮腔內(nèi)多重耐藥菌的檢出率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒包皮腔內(nèi)細(xì)菌、多重耐藥菌的檢出率[ 例（%）]

2.2 兩組患兒包皮腔內(nèi)定植細(xì)菌的種類分布

在兩組患兒包皮腔內(nèi)檢出的革蘭陽性菌主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及其他革蘭陽性菌（包括屎腸球菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌等），檢出的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌及其他革蘭陰性菌（包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、枸櫞酸桿菌等）。詳見表2。

表2 兩組患兒包皮腔內(nèi)定植細(xì)菌的種類分布（例）

2.3 兩組患兒術(shù)后1 周切口感染的發(fā)生率

術(shù)后1 周，觀察組患兒中出現(xiàn)切口感染的患兒有35 例，對照組患兒中出現(xiàn)切口感染的患兒有17 例。術(shù)后1 周，觀察組患兒切口感染的發(fā)生率為16.0%，對照組患兒切口感染的發(fā)生率為6.4%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒是導(dǎo)致患兒術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素，OR=2.63[95% CI:1.414 ～4.899]。詳見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后1 周切口感染的發(fā)生率[ 例（%）]

3 討論

包皮下的細(xì)菌主要定植于包皮腔內(nèi)的包皮垢中[1]。包皮垢是由包皮腺體分泌物、尿液沉渣等積聚而成的污垢，常黏附于冠狀溝處。經(jīng)光譜儀檢測，包皮垢的主要成分是蛋白質(zhì)[2]，其是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基。研究顯示，包皮垢內(nèi)定植的細(xì)菌種類較為復(fù)雜，主要為革蘭陽性菌，也包括部分革蘭陰性菌，甚至還包括厭氧菌[1]。本研究中，兩組患兒包皮腔內(nèi)的細(xì)菌主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等革蘭陽性菌，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌。本研究發(fā)現(xiàn)，包皮腔內(nèi)的細(xì)菌主要來源于淺表皮膚，與陰莖表面的細(xì)菌種類分布基本一致。這與國內(nèi)學(xué)者舒慧泉等[3]的研究結(jié)果類似。包皮腔內(nèi)還可能有厭氧菌的存在，由于本研究中未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，因此未得到相應(yīng)的數(shù)據(jù)及結(jié)論。對于這一不足之處，我們將在后期的研究中進(jìn)行補(bǔ)充。苯扎氯銨是一種陽離子型季銨鹽表面活性劑，其滲透性較強(qiáng)，屬于廣譜殺菌劑。其藥理作用主要是改變細(xì)菌胞漿膜的通透性，使胞漿蛋白外滲，阻礙細(xì)菌的正常代謝，從而發(fā)揮殺菌作用[4]。目前臨床醫(yī)師常使用苯扎氯銨溶液進(jìn)行手術(shù)前的皮膚消毒工作。研究顯示，采用苯扎氯銨溶液浸泡包皮，可有效治療兒童包皮炎，提示苯扎氯銨溶液能滲入包皮腔內(nèi)，起到殺菌的作用[5]。本研究中，觀察組患兒包皮腔內(nèi)細(xì)菌的檢出率低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示苯扎氯銨溶液能對包皮腔內(nèi)的細(xì)菌起到殺滅作用，減少包皮腔內(nèi)細(xì)菌的定植。這也許是泌尿外科醫(yī)師傾向于在實施外生殖器手術(shù)前使用苯扎氯銨溶液對術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒的主要原因。但用消毒劑浸泡陰莖，在殺滅包皮表面及腔內(nèi)細(xì)菌的同時，也可能破壞菌群的平衡。本研究中，經(jīng)苯扎氯銨溶液消毒后，觀察組患兒包皮腔內(nèi)革蘭陽性菌所占的比例明顯降低，但常見的革蘭陽性菌如葡萄球菌、腸球菌的構(gòu)成比則無明顯下降；觀察組患兒包皮腔內(nèi)革蘭陰性菌的構(gòu)成比明顯上升，其中大腸埃希菌、腸桿菌增多最為明顯，分析其原因可能是：1）苯扎氯銨溶液對革蘭陽性菌的抗菌效果較強(qiáng)，對革蘭陰性菌的抗菌效果較弱[6]。2）苯扎氯銨溶液對葡萄球菌和腸球菌的殺滅作用弱于其他細(xì)菌，因此對這兩類細(xì)菌的抗菌效果不明顯[7]。研究顯示，即使苯扎氯銨溶液的濃度達(dá)到300 mg/L，也難以完全殺滅金黃色葡萄球菌[8]。3）大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為外陰部常見的菌種[9]，可在菌群失調(diào)時迅速繁殖。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患兒包皮腔內(nèi)多重耐藥菌的檢出率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示連續(xù)用苯扎氯銨溶液浸泡陰莖可能會誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生，分析其原因可能是：1）長期使用苯扎氯銨溶液可導(dǎo)致菌群失調(diào)，并增加細(xì)菌的耐藥性[10]。2）使用苯扎氯銨溶液后分離出來的細(xì)菌，其耐藥性可能增強(qiáng)[11]。切口感染是包皮環(huán)切術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有學(xué)者報道其發(fā)生率高達(dá)36%[12]。切口感染可導(dǎo)致術(shù)后切口愈合延遲、皮下積膿，嚴(yán)重時需通過二次手術(shù)清創(chuàng)。研究指出，包皮腔內(nèi)定植的細(xì)菌是引起包皮環(huán)切術(shù)后切口感染的主要原因[13]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，觀察組患兒切口感染的發(fā)生率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒是導(dǎo)致患兒術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素。對于這一結(jié)果的出現(xiàn)，我們分析其原因如下：1）葡萄球菌和腸球菌是引起包皮環(huán)切術(shù)后切口感染的重要細(xì)菌[14]，而苯扎氯銨溶液對此類細(xì)菌的殺滅作用較弱，同時還可誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生。2）術(shù)前使用消毒液浸泡陰莖，破壞了包皮腔內(nèi)菌群的平衡，從而可導(dǎo)致術(shù)后切口感染的發(fā)生[15]。另外，術(shù)前使用消毒液浸泡陰莖可導(dǎo)致包皮腔內(nèi)革蘭陰性菌的數(shù)量增多，而革蘭陰性菌在術(shù)后切口感染中扮演著越來越重要的角色[16]。鑒于苯扎氯銨溶液確實能殺滅部分革蘭陽性菌，那么我們能否通過調(diào)整其使用時間及頻率，從而達(dá)到既不破壞菌群平衡又能預(yù)防術(shù)后切口感染的目的，這將是我們后續(xù)探討、研究的重點。

綜上所述，包皮環(huán)切術(shù)前連續(xù)用苯扎氯銨溶液對包皮進(jìn)行消毒可減少包皮腔內(nèi)革蘭陽性菌的定植，但同時也會誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生，并增加患兒術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險。