在微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中保留頸椎半側肌肉韌帶對患者的療效及ROM、頸椎曲度的影響

王傳菊

（潛江市中心醫院，湖北 潛江 433100）

多節段脊髓型頸椎病(Multi-segment cervical spondylotic myelopathy，MCSM) 是一種與頸椎后縱韌帶骨化、椎間盤突出等因素有關的退行性疾病[1]。此病一經確診需及時施以對癥手術治療，否則會影響患者的預后。以往臨床上多采用頸椎后路手術治療此病。但有研究發現，采用頸椎后路手術進行治療的此病患者常會因術中剝離椎旁肌而出現術后頸椎活動受限、頸項疼痛等情況[2]。近年來，隨著相關手術技術的不斷完善，微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術在治療MCSM 方面得到了廣泛的應用。有研究指出，用微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術治療MCSM 可取得較好的效果，能夠提高患者頸椎的穩定性與活動度，且安全性較高[3]。但目前臨床上對于在進行該手術時是否應保留MCSM 患者的頸椎半側肌肉韌帶存在爭議。在本文中，筆者主要是探討在對MCSM 患者進行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的過程中為其保留頸椎半側肌肉韌帶對其臨床療效、頸椎關節活動度(Range of motion，ROM)、頸椎曲度的影響。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

選取我院2019 年1 月至2020 年8 月接診的72 例MCSM 患者，對其均進行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術，根據是否保留頸椎半側肌肉韌帶將其分為試驗組（36 例，保留頸椎半側肌肉韌帶）與對照組（36 例，不保留頸椎半側肌肉韌帶）。試驗組患者中有女14 例、男22 例；其年齡為47 ～78 歲，平均年齡（62.92±6.31）歲；其病程為5 個月～3 年，平均病程（1.28±0.31）年。對照組患者中有女13 例、男23 例；其年齡為46 ～81 歲，平均年齡（62.14±6.47）歲；其病程為6 個月～3 年，平均病程（1.32±0.30）年。兩組研究對象的基礎資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對象的納入標準

1）病情符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[4]中關于MCSM 的診斷標準。2）影像學資料及臨床資料完整。3）存在微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的適應證。4）經保守治療無效。5）已簽訂知情同意書。

1.3 研究對象的排除標準

1）有頸椎手術史。2）存在頸椎不穩或頸椎骨折脫位。3）存在頸椎矢狀面后凸。

1.4 研究對象的脫落與剔除標準

1）不配合隨訪或隨訪期間出現嚴重的不良事件。2）主動撤除知情同意書。

1.5 方法

為試驗組患者采用保留頸椎半側肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術進行治療，方法是：協助患者取俯臥位，對其進行全身麻醉。于輕微前屈位對患者的頸椎進行調整，在其頸椎后正中處做切口，行皮膚、項韌帶（開門側）切開處理。隨后于患者棘突根部（擬減壓節段），以微球擺鋸或磨鉆進行棘突切斷處理。將其棘突處附著的肌肉韌帶向門軸側翻轉。于患者關節突、椎板交界處，采用磨鉆行相應開槽處理。磨開外層骨板后，需在保留內層骨板的前提下進行門軸側準備處理，之后于對應部位（開門側）做好全層椎板磨開處理。緩慢掀起處理后椎板的延門軸，再對椎板下方硬膜進行剝離、分離處理，同時實施頭尾側相連黃韌帶的切斷操作。完成開門減壓后，需對椎板外側皮質（開門側）進行有效磨除。復位棘突正中后以絲線緊密縫合棘突根部- 椎板截骨面與游離棘突截骨面。完成相應縫合操作后，放置負壓引流管。為對照組患者采用不保留頸椎半側肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術進行治療，方法是：分別于患者棘突兩側對椎旁肌（開門節段）進行剝離，以顯露關節突與雙側椎板交界處。之后在患者門軸側以高速磨鉆進行相應開槽處理，期間需做好椎板全層（開門側）的切斷處理。掀開椎板后，以長度適宜的微型鈦板進行有效固定，然后對位縫合棘上韌帶與兩側肌肉，其他操作步驟同試驗組患者。

1.6 觀察指標

比較手術前和手術后1 年兩組患者視覺模擬評 分 法(Visual Analogue Scale，VAS) 的 評 分、日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA) 量 表 的 評 分、 頸 椎 曲度和頸椎ROM。采用VAS 對患者的疼痛程度進行評價，評分越高提示其疼痛程度越嚴重。采用JOA 量表對患者的神經功能進行評價。該量表包括膀胱功能（0 ～3 分）、感覺（0 ～6 分）、下肢運動功能（0 ～4 分）及上肢運動功能（0 ～4 分）4 個評價維度，評分越高提示神經功能越好。通過進行磁共振成像檢查或X 線檢查等方式完成患者頸椎曲度、頸椎ROM 的檢測。

1.7 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件處理研究數據，患者的VAS 評分、JOA 評分、頸椎曲度、頸椎ROM 等計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，性別構成比等計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組患者VAS 評分、JOA 評分的比較

在術前，兩組患者的VAS 評分、JOA 評分相比，P＞0.05。在術后1 年，試驗組患者的VAS評分低于對照組患者，P＜0.05 ；其JOA 評分高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 手術前后兩組患者VAS 評分、JOA 評分的比較（分，± s）

表1 手術前后兩組患者VAS 評分、JOA 評分的比較（分，± s）

注：* 與對照組術后1 年相比，P ＜0.05。

組別 時間 VAS 評分 JOA 評分試驗組（n=36）術前 4.72±0.78 6.45±0.62術后1 年 1.65±0.37* 14.29±1.14*t 值/P 值 21.337/0.000 36.249/0.000對照組（n=36）術前 4.78±0.75 6.51±0.63術后1 年 2.52±0.54 12.85±0.82 t 值/P 值 14.673/0.000 36.787/0.000

2.2 手術前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較

在術前，兩組患者的頸椎曲度、頸椎ROM 相比，P＞0.05。在術后1 年，試驗組患者的頸椎曲度、頸椎ROM 均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較（°，± s）

表2 手術前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較（°，± s）

注：* 與對照組術后1 年相比，P ＜0.05。

組別 時間 頸椎曲度 頸椎ROM試驗組（n=36）術前 19.29±2.23 38.27±4.32術后1 年 17.28±1.74* 34.14±3.51*t 值/P 值 4.264/0.000 4.452/0.000對照組（n=36）術前 19.41±2.16 38.71±4.24術后1 年 13.17±0.87 29.01±2.87 t 值/P 值 16.078/0.000 11.367/0.000

3 討論

MCSM 是一種致癱瘓率較高的骨科疾病[5]。其致癱瘓的原因可能與脊髓長期受到壓迫導致的脊髓缺血壞死、髓鞘脫出等有關。此病患者的主要臨床表現為下肢肌張力增高、手臂麻木及脊髓壓迫等。臨床上應及時對此病患者施以有效的治療，以改善其預后[6]。現階段臨床上常采用微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術治療此病，但手術期間常需切斷患者的椎旁肌肉與韌帶，從而會造成其頸后肌肉韌帶復合體的損傷。有資料顯示，一旦患者頸后肌肉韌帶復合體的功能與結構遭到破壞，其出現“鵝頸樣”畸形、軸性癥狀等不良事件的風險就會顯著升高[7]。在進行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術時是否應保留MCSM 患者的頸椎半側肌肉韌帶已成為目前臨床上研究的熱點。微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術是一種具有術野開闊、脊髓干擾小及減壓節段長等優勢的手術[8]，能夠借助弓弦力（由頸椎生理前凸產生）促使患者的脊髓向后飄移，從而可起到良好的間接減壓作用。有研究指出，在進行此手術時保留患者的頸椎半側肌肉韌帶可在確保脊髓減壓效果的前提下盡可能避免其頸椎曲度、頸椎ROM 的丟失，從而可保證其頸椎的穩定。分析本文中表2 的內容可知，36 例選擇保留頸椎半側肌肉韌帶的患者其術后1 年的頸椎曲度、頸椎ROM 均趨近于術前，且明顯高于未保留頸椎半側肌肉韌帶的患者。國外有研究發現，接受不保留頸椎半側肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術后的MCSM 患者其頸椎后凸畸形的發生率高達10%，其頸椎曲度下降的發生率高達80%[9]。本研究中的對照組患者雖未出現頸椎后凸畸形的情況，但其頸椎曲度明顯下降（與術前的差值在6°左右）。這提示，術中未保留頸椎半側肌肉韌帶的患者易出現頸椎生理曲度的丟失。這可能與頸后肌肉韌帶復合體損傷所致的頭頸負重軸前移有關。另外，本研究發現，在對MCSM 患者進行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的過程中為其保留頸椎半側肌肉韌帶可降低其術后疼痛程度，改善其術后神經功能。這可能與保留頸椎半側肌肉韌帶的患者能夠盡早進行頸部主動伸屈鍛煉有關[10]。

綜上所述，在對MCSM 患者進行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的過程中為其保留頸椎半側肌肉韌帶可降低其術后疼痛程度，改善其預后。但本研究仍存在不足之處（如隨訪時間短、納入病例少、未觀察術后并發癥的發生情況等），需進一步進行相關研究，以證實上述研究結論。