老年股骨粗隆間骨折手術治療的研究進展

覃盛明

（覃塘區人民醫院骨科，廣西 貴港 537121）

股骨粗隆間骨折也叫股骨轉子間骨折，是指股骨頸基底至股骨小粗隆下方區域發生的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發群體。研究指出，股骨粗隆間骨折的發生與患者患有骨質疏松癥有關。老年女性群體性激素的水平下降，易發生骨質疏松癥，因此其股骨粗隆間骨折的發生率高于老年男性群體[1]。老年股骨粗隆間骨折患者多合并有心腦血管疾病、內分泌系統疾病、呼吸系統疾病等，且其各器官的功能減退嚴重，因此對其進行手術治療的風險較高。對此病患者進行保守治療雖然可避免手術帶來的一系列風險，但其臥床的時間較長，易出現肺炎、泌尿系統感染、壓瘡、血栓等并發癥，威脅其生命安全[2]。本文主要是對老年股骨粗隆間骨折手術治療的研究進展進行綜述。

1 外固定手術

目前，臨床上對股骨粗隆間骨折患者多進行內固定手術，而外固定手術的應用則相對較少。在穩定性和牢固性方面，內固定手術的效果更為出色，且進行內固定手術后患者可早期下床活動，進而可降低其壓瘡、肌力下降、關節功能退化等并發癥的發生率。但對于合并有嚴重內科疾病、對手術不耐受的老年患者或發生股骨大轉子粉碎性骨折、小轉子粉碎性骨折的患者來說，其無法進行內固定手術，在這種情況下可對其進行外固定手術[3]。外固定手術是一種半侵入式治療措施，在局部麻醉下即可完成，具有治療時間短、麻醉風險低、術中出血量少、術后并發癥的發生風險低等優勢。李錄軍等[4]在局部麻醉下對股骨粗隆間骨折患者進行外固定手術，結果顯示，患者的手術時間較短，術中無過量失血情況，其骨折愈合的平均時間為10.38 周，其術后出現的并發癥以針道感染、退釘等為主。

2 經皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術

經皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術適用于年齡大、基本情況不理想、對手術耐受性差的股骨粗隆間骨折患者。該手術具有操作簡便、創傷小等優勢，但固定后患者骨折端的穩定性較差，其術后退釘、髖關節畸形的發生率較高。相關的研究指出，用經皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術對股骨粗隆間骨折患者進行治療后，其術后有發生髖關節畸形的可能；在治療效果方面，經皮空心釘固定術的治療效果優于經皮斯氏釘固定術[5]。據報道，用經皮空心釘固定術對股骨粗隆間骨折患者進行治療后，其原位愈合率和髖內翻的發生率分別為83.68%、16.28%。

3 內固定手術

3.1 髓外固定術

髓外固定術是臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的手術方式，包括動力髖螺釘內固定術、動力髁螺釘內固定術、股骨近端鎖定鋼板內固定術、角鋼板內固定術等，其中動力髖螺釘內固定術在臨床上應用最為廣泛。

3.1.1 動力髖螺釘內固定術 動力髖螺釘也被稱為加壓滑動鵝頭釘，由通過股骨頭頸的拉力螺釘、套筒干板和加壓螺釘構成，其頸干角固定為135°。進行動力髖螺釘內固定術時，需要在股骨近端外側緣固定鋼板，在鋼板近端的套筒中置入滑動螺釘，并插入股骨頭頸，在剪切力、動力的雙重壓力下，可使壓力傳遞至全骨，保證骨折端的密實性，且能有效降低螺釘穿出的發生率[6]。動力髖螺釘內固定術在股骨粗隆間骨折治療中的應用較為廣泛，其臨床療效已得到證實。根據股骨粗隆內后側骨皮質是否穩定，可將股骨粗隆間骨折分為穩定型骨折和不穩定型骨折兩種類型。用動力髖螺釘內固定術治療穩定型股骨粗隆間骨折的效果更為理想。然而，與用動力髖螺釘內固定術治療不穩定型股骨粗隆間骨折相比，用該手術治療穩定型股骨粗隆間骨折時患者術后并發癥的發生率更高，原因是該手術的固定部位為股骨近端外側，處于負重力線上，易出現頂板斷裂、退釘等情況[7]。

3.1.2 動力髁螺釘內固定術 動力髁螺釘內固定術最早應用于美國，多用于治療股骨遠端髁間骨折。動力髁螺釘是由鋼板、動力加壓拉力螺釘和加壓鎖定裝置構成，動力加壓拉力螺釘和鋼板之間的角度為90°。研究發現，動力髁螺釘與股骨近端的解剖特征較為相似，符合髖部的生物力學特點。近年來隨著動力髁螺釘內固定術的不斷改進，其在股骨粗隆間骨折的治療中逐漸得到應用，且治療效果可靠[8]。在動力髁螺釘系統中，位于股骨近端外側的動力加壓拉力螺釘可承受主要張力，其在負重狀態下可起到動力加壓的作用，固定效果可靠，即使骨折部位發生吸收和收縮，也會起到堅強內固定的效果，可支持患者術后早期進行功能訓練。動力髁螺釘內固定術的缺陷在于軟組織的剝離范圍較大，對患者造成的手術創傷較大。另外，股骨小粗隆內后側粉碎的患者也不適合進行動力髁螺釘內固定術，原因是術后患者易出現鋼板和套筒連接處斷裂的情況，最終導致手術失敗[9]。

3.1.3 股骨近端鎖定鋼板內固定術 鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的新型內固定裝置。其與動力髖螺釘相同，均屬于髓外釘板固定系統。鎖定鋼板上帶有的螺紋孔可供不同的螺釘擰入，且鋼板的固定不是依靠骨摩擦力實現的，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構實現的。鎖定鋼板的鎖定螺釘為自攻螺釘，在擰入時可不使用攻絲或骨鉆，且鋼板與骨骼表面留有一定的間隙，不會對骨膜產生壓力，有利于骨折部位的血液循環和骨膜的生長，進而可縮短骨折端愈合的時間。據報道，對老年股骨粗隆間骨折患者進行股骨近端鎖定鋼板內固定術有利于促進其骨折端的愈合，改善其患髖的功能，且其術后的并發癥較少。

3.1.4 角鋼板內固定術 角鋼板屬于釘板內固定系統，其在股骨粗隆間骨折治療中的應用歷史較為久遠。但進行角鋼板內固定術時手術剝離的范圍較廣，手術創傷較大，患者術后的并發癥較多，且角鋼板也不具備滑動加壓作用，故近年來已逐漸被動力髖螺釘內固定術、股骨近端鎖定鋼板內固定術等所代替。

3.2 髓內固定術

3.2.1 Gamma 釘內固定術 Gamma 釘內固定術的應用最早可追溯至上世紀八十年代后期。經過不斷的優化和完善，當前臨床上廣泛使用的Gamma釘為第三代Gamma 釘，其主要由主釘、內鎖定螺釘和加壓拉力螺釘構成。對股骨粗隆間骨折患者進行Gamma 釘內固定術時，在完成擴髓處理后，于髓腔內打入主釘，并將拉力螺釘置于股骨頭內，利用鎖釘鎖定其遠端，可保證骨折近遠端結構的穩定，有利于促進患者骨折端的愈合。Gamma 釘的力臂較短，用其對骨折端進行髓內固定時，可將骨折部位所承受的壓力傳遞至全骨，符合人體生物力學的要求。用Gamma 釘內固定術治療股骨粗隆間骨折的優勢有：對患者造成的創傷較小，術后其并發癥較少；固定牢靠，可增加骨折端的穩定性；手術操作簡單，治療的費用較低。研究指出，用Gamma 釘內固定術治療不穩定型股骨粗隆間骨折的效果更為理想，較之髓外固定術更具優勢[10-11]。但對于肥胖、髓腔發育不良或股骨干弧度較大的股骨粗隆間骨折患者來說，在其髓腔內置入Gamma 釘的難度較大，易引起骨折移位等情況，因此Gamma 釘內固定術不適用于此類患者。

3.2.2 股骨近端髓內釘內固定術 股骨近端髓內釘內固定術是在Gamma 釘內固定術的基礎上發展而來的一種髓內固定術。股骨近端髓內釘主釘的直徑較小，外翻角較小，在置入髓腔后能有效避免頂端應力性骨折的發生。另外，股骨近端髓內釘的近端加用了防旋螺釘，其主體的穩定性更強，在保留原有優勢的基礎上，可大大降低患者術后并發癥的發生率，尤其適用于不穩定型股骨粗隆間骨折患者[12]。股骨近端髓內釘內固定術的缺陷在于股骨頸內有兩個拉力螺釘，在平行插入兩個拉力螺釘時對手術操作的要求較高，若拉力螺釘的位置置入不當，會引發“Z 效應”，對局部的血液循環造成影響，從而易引起股骨頭缺血性壞死。

3.2.3 股骨近端防旋髓內釘內固定術 股骨近端防旋髓內釘內固定術是在股骨近端髓內釘內固定術的基礎上完善與優化而來的一種術式。其優勢在于采用螺旋刀片代替了頭頸螺釘，這種螺旋刀片可增加與松質骨的接觸面積，且無需鉆孔成型，無骨量丟失，能對松質骨起到擠壓作用，保證其穩定性，同時可降低對髓腔血運的影響，其遠端的兩個鎖定孔可根據實際情況選擇動態模式或靜態模式[13]。

4 人工髖關節置換術

人工髖關節置換術是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死和股骨粗隆間骨折的重要術式。進行人工髖關節置換術時，可用生物材料制成的人工髖關節假體替換患者已發生病變的髖臼和股骨頭，進而可有效改善其髖關節的功能。與對股骨粗隆間骨折患者進行常規的外固定手術或內固定手術相比，對其進行人工髖關節置換術可顯著縮短其術后下床活動的時間，且其遠期療效較好，尤其適用于高齡患者[14]。近年來隨著外科手術技術的發展，人工髖關節置換術不斷得到優化和改進，手術耗時更短，患者術中的出血量更少，術后恢復的時間也更短。人工髖關節置換術又可分為人工全髖關節置換術和人工半髖關節置換術（即人工股骨頭置換術），臨床上應根據患者的實際情況為其選擇合適的人工髖關節置換術[15]。

5 結語

綜上所述，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的手術方式有外固定手術、髓外固定術、髓內固定術、人工髖關節置換術等。其中髓外固定術包括動力髖螺釘內固定術、動力髁螺釘內固定術、股骨近端鎖定鋼板內固定術等，髓內固定術包括Gamma 釘內固定術、股骨近端髓內釘內固定術、股骨近端防旋髓內釘內固定術等。臨床上在對股骨粗隆間骨折患者進行手術時，應結合其年齡、骨折的類型、嚴重程度等選擇合適的術式，以提高手術的有效性和安全性，在減輕手術創傷的同時最大限度地提高患者的療效。