《金匱要略》中當(dāng)歸應(yīng)用探析

吉宏彬，蘇紅梅（通信作者）

（1 上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院中醫(yī)科 上海 201822）

（2 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科 上海 201800）

當(dāng)歸出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤(rùn)腸通便之功，古人稱(chēng)謂“血家圣藥”，應(yīng)用歷史悠久，有“十方九歸”之說(shuō)。“味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗（洗音癬《大觀(guān)音本》）在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。煮飲之。”載為中品。主產(chǎn)地為甘肅東南部，以岷縣質(zhì)量為上乘。《金匱要略》中使用當(dāng)歸的方劑共計(jì)14 首，組方頗具特色，本文從當(dāng)歸在各方劑中的作用入手，探析仲景對(duì)于當(dāng)歸的應(yīng)用特點(diǎn)。

1.補(bǔ)血圣藥，治血虛諸證

仲景應(yīng)用當(dāng)歸之勞血虛諸證的方劑有奔豚湯、溫經(jīng)湯、續(xù)命湯、薯蕷丸、侯氏黑散5 首方劑。《藥鑒》載當(dāng)歸入心、肝、脾三臟，分屬手少陰、足厥陰、足太陰三經(jīng)；本經(jīng)云心統(tǒng)領(lǐng)五臟，主血脈，脈為血府，心脈旺則氣血足；脾乃后天之本，化精生血，脾胃為生化氣血之源，又脾裹血，血在脈道運(yùn)營(yíng)，全賴(lài)于脾的生理功能；肝者主藏血也，肝氣足，則氣血旺盛，王冰亦云“肝主血海”。又《韓氏醫(yī)通》載“當(dāng)歸主血分之病”，此5 首方劑均應(yīng)用當(dāng)歸，同時(shí)配伍川芎，因川芎辛溫且燥，長(zhǎng)于活血行氣。二者相須合用，當(dāng)歸得川芎，則養(yǎng)血而不至壅滯，川芎得當(dāng)歸則活血而不至傷血耗血，故用治諸證所致血虛者。

2.溫補(bǔ)氣血，療虛寒腹痛

《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇中治“虛勞不足，寒疝腹痛”之當(dāng)歸生姜羊肉湯，趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病篇中治療“臟寒蛔厥，腹痛”的烏梅丸，以及《備急千金要方》中婦人產(chǎn)后病篇中治療“產(chǎn)后腹中刺痛”的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，3 方所主之癥均見(jiàn)有“腹痛”，屬中臟虛寒，沉寒在下，陰虛得之，榮血不足，血脈絀急，故腹脅痛。《金匱要略心典》言“血虛則脈不榮，寒多則脈絀急”。3 方均配伍姜同用。當(dāng)歸生姜羊肉湯與內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯伍生姜同用，而烏梅丸則配干姜。生姜、干姜，本為一物，二者皆味辛，生者溫而辛，干者熱，歸于脾、胃及肺經(jīng)，辛者散也，故二者皆有辛散溫通之功，為散寒常用之藥。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”當(dāng)歸與姜均辛溫或辛熱，辛者能行能散；溫者能補(bǔ)能通。2 藥合用則中臟得溫，沉寒得除，氣虛得補(bǔ)，血虧得充，脈道得通，通則不痛，故而腹痛得解。

3.養(yǎng)血潤(rùn)燥，治妊娠諸疾

當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，功于調(diào)血，為女子妊娠要藥。膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散4方均出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，該篇共收錄8 方，配伍當(dāng)歸即有4 方，足見(jiàn)仲景在治療妊娠病中對(duì)當(dāng)歸應(yīng)用的重視。仲景在治療妊娠病時(shí)明確病機(jī)、辨證施治、對(duì)證用藥，因此即便使用了活血之當(dāng)歸，對(duì)母體和胎兒亦不會(huì)造成影響。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“婦人身重，毒之何如……有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也。”譬如膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散與當(dāng)歸散3 方，均使用當(dāng)歸且與性味辛溫且燥活血行氣之川芎合用，2 藥皆主“動(dòng)”，仲景考慮妊娠特殊時(shí)期，用藥不可偏頗，在配伍中均使用主“靜”之藥物，以靜制動(dòng)。膠艾湯中滋陰養(yǎng)血之干地黃、阿膠、白芍，當(dāng)歸芍藥散中補(bǔ)脾柔肝斂陰之白術(shù)、白芍，溫經(jīng)湯中養(yǎng)血滋陰之白芍、阿膠、麥冬。故而當(dāng)歸、川芎雖為妊娠慎用之品，但配伍時(shí)被方中主靜之品制約了動(dòng)血之弊，故妊娠用之亦無(wú)慮。丸者，緩也，緩消痼疾，不傷胎元，對(duì)于有小毒性的藥物，則可通過(guò)炮制減毒，仲景治療婦人妊娠病“小便難”之當(dāng)歸貝母苦參丸即取是義。

4.養(yǎng)正祛瘀，療諸瘡有膿

《日華子本草》言，當(dāng)歸“破惡血”又能“養(yǎng)新血”。東桓云，當(dāng)歸“去諸瘡瘍腫結(jié)”。《金匱要略》百合狐惑陰陽(yáng)毒篇中治療“狐惑病，膿已成”的赤小豆當(dāng)歸散和治陽(yáng)毒病“唾膿血”的升麻鱉甲湯，此2 方均配伍當(dāng)歸。《本草綱目》云，當(dāng)歸“治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血。”《本草崇原》記載，當(dāng)歸養(yǎng)血解毒，療惡瘡；養(yǎng)血生肌，治金瘡。《血證論》指出：“淤血不行，則新血斷無(wú)生理……蓋淤血去則新血易生。”狐惑病，濕熱郁遏，日久不宣，熱甚則血受煎熬成塊，導(dǎo)致熱壅血瘀，肉腐成膿。蓋瘀血不除，新血難生；瘀血不除，營(yíng)道不暢；瘀血不除，血難歸經(jīng)；瘀血不除，氣血漸衰。當(dāng)歸味甘而重，專(zhuān)事補(bǔ)血，氣輕且辛，兼能行血，一物雙用，橫跨活血界與補(bǔ)血界兩界。用之則淤血得去，新血得生，氣血得暢，膿毒得排。

5.驗(yàn)案舉隅

5.1 烏梅丸案

許叔微醫(yī)案：治一人。渴甚，飲水不能止，胸中熱痛，氣上沖心，八九日矣。或作中喝；或作奔豚。予診之，曰：證似厥陰，曾吐蛔蟲(chóng)否？曰：昨曾吐蛔。予曰：審如是，厥陰證也。可喜者脈來(lái)沉而緩遲耳。仲景云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，饑不欲食，食則吐蛔。”

又曰：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。”今患者飲水過(guò)多，乃以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治之，得止后，投以烏梅丸，數(shù)日愈。烏梅肉15 g、細(xì)辛3 g、干姜6 g、黃連9 g、當(dāng)歸6 g、熟附片3 g、蜀椒6 g、桂枝6 g、人參9 g、黃柏6 g。

熊寥笙按：本案為厥陰上熱下寒證。患者渴而吐蛔，氣上沖心，胸中熱痛，癥狀與厥陰證吻合，似可直投烏梅丸治療。許氏先用苓桂術(shù)甘湯，以其人飲水多，當(dāng)必有水飲內(nèi)停，小便不利之證可憑。繼以烏梅丸治厥陰本病，此治法之有先后也。烏梅丸以烏梅之酸溫止蛔之動(dòng)，以黃柏黃連苦寒而安蛔，以細(xì)辛、干姜、附片、當(dāng)歸之辛，溫藏止厥逆，以人參之甘安中補(bǔ)虛。

5.2 當(dāng)歸貝母苦參丸案

楊某，男，63 歲。患者有慢性前列腺增生病史，刻下小便澀痛、頻數(shù)，肛門(mén)墜痛，前列腺常規(guī)示卵磷脂（++），白細(xì)胞（+）。舌紅，苔薄黃，脈弦滑，中醫(yī)診斷：熱淋（濕熱下注證兼有瘀血）；西醫(yī)診斷：前列腺增生。治以清熱通淋，佐以活血化瘀，方選當(dāng)歸貝母苦參丸合二妙丸加減治療。

處方：當(dāng)歸20 g、浙貝母15 g、苦參10 g、生地黃30 g、蒼術(shù)20 g、黃柏15 g、小薊20 g、萹蓄20 g、石見(jiàn)穿20 g、焦梔子15 g、大血藤15 g、通草6 g、車(chē)前子（包）20 g、生地榆20 g、敗醬草30 g、葛根20 g、生薏苡仁30 g、生甘草10 g；7 劑，用法：1 劑/d，水煎約450 mL，每日早中晚3 次飯后溫服。

二診：尿頻、尿痛、肛門(mén)墜痛癥狀明顯緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，再以前方加減鞏固治療。

按：本案為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦之熱淋，由“小便澀痛”“肛門(mén)墜痛”知濕熱傷及血絡(luò)，瘀血內(nèi)結(jié)阻滯，以當(dāng)歸貝母苦參丸合二妙丸為基礎(chǔ)方治療。當(dāng)歸活血祛瘀；浙貝母散結(jié)排濁；苦參配伍二妙丸清熱燥濕；萹蓄、通草清利膀胱熱結(jié)；石見(jiàn)穿消腫止痛；車(chē)前子利水滲濕；生地養(yǎng)血活血；地榆、小薊涼血止血；苡仁健脾滲濕；梔子、敗醬草、大血藤、甘草清熱解毒；肛門(mén)墜痛加葛根升陽(yáng)舉陷。

6.小結(jié)

仲景常用治療血虛諸證，因血藥不容舍當(dāng)歸，后人四物湯亦以當(dāng)歸為君。后世醫(yī)家亦常用之，如《醫(yī)方集解》之歸芍六君子湯、《醫(yī)學(xué)心悟》之佛手散、《景岳全書(shū)》之當(dāng)歸地黃飲、《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯、《濟(jì)生方》之歸脾湯等方中均含有當(dāng)歸。

當(dāng)歸溫補(bǔ)氣血，仲景治療血虛寒凝之腹痛，常配伍溫?zé)嶂蚋山．?dāng)歸補(bǔ)血而榮木，姜行滯而溫寒，寒凝得溫通則暢，后世常借鑒用之，如《圣濟(jì)總錄》中主治“厥疝，腹中冷痛”的當(dāng)歸干姜湯、《備急千金要方》中治療“赤痢腹痛，里急后重”的駐車(chē)丸、《太平惠民和劑局方》中治療“肝郁脅痛”之逍遙散、《蘭室秘藏》中治療“脾脹呃逆”之姜術(shù)二仁湯。

《藥性論》云，當(dāng)歸“補(bǔ)女子諸不足”，當(dāng)歸行血主“動(dòng)”。仲景應(yīng)用中常與白芍、麥冬、地黃、阿膠等主“靜”之藥合用，為后世當(dāng)歸在妊娠諸病的治療提供寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，如《廣濟(jì)方》中治“妊娠，因外傷下血不止”的龍骨散，方中即用當(dāng)歸與生地、白芍、阿膠合用，配伍深得仲景之精髓。

人體氣血，周流一身，循環(huán)不息。“熱毒”“火毒”內(nèi)攻，氣血凝滯，脈絡(luò)不暢，營(yíng)衛(wèi)失和，久之火熱之毒深入，熱甚肉腐化為膿，膿腫瘡瘍即成。瘡瘍內(nèi)治法的總則為消、托、補(bǔ)。初期宜行消散之法，“血亂能撫”之當(dāng)歸，且辛溫可散，氣血昏亂，服之則定；中期行透托或補(bǔ)托之法，當(dāng)歸“血滯能通”“血虛能補(bǔ)”用之可以潰堅(jiān)；后期行益氣養(yǎng)血之補(bǔ)法，當(dāng)歸“血枯能潤(rùn)”用之可調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。當(dāng)歸可用于瘡瘍的各期，體現(xiàn)了治療瘡瘍的消、托、補(bǔ)三法，實(shí)為“瘡家之圣藥”。后代醫(yī)家在瘡瘍的治療中，如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的當(dāng)歸飲子、《博濟(jì)方》中的當(dāng)歸散、《劉涓子鬼遺方》中的當(dāng)歸湯、《千金翼方》中的當(dāng)歸貼，均以當(dāng)歸為主藥用之。

綜上所述，仲景應(yīng)用當(dāng)歸多用于治療血虛、虛寒腹痛、瘡瘍、妊娠諸疾，后世醫(yī)家在治療此類(lèi)疾病中也多配伍應(yīng)用當(dāng)歸，在藥方中當(dāng)歸多作為君藥或臣藥。除當(dāng)歸之外，常見(jiàn)的活血補(bǔ)血之藥還包括丹參、雞血藤、益母草。丹參苦微寒，無(wú)溫通之功；雞血藤長(zhǎng)于舒筋活絡(luò)，但化瘀之力不足；益母草長(zhǎng)于活血行水，但補(bǔ)血之功稍遜；唯當(dāng)歸既可活血補(bǔ)血，兼能補(bǔ)氣溫經(jīng)通絡(luò)，又能潤(rùn)燥祛瘀生新，使氣血各有所歸。然當(dāng)歸“雖能補(bǔ)血活血，終是行血走血之性”且“其氣與胃氣不相宜”，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)明辨病機(jī)，配伍使用，方可取得良效。