雙套管引流灌洗治療胰腺切除及外傷修復(fù)術(shù)后胰瘺

劉繼鵬 郭祥峰 楊巖

274300單縣中心醫(yī)院肝膽外科，山東菏澤

術(shù)后胰瘺是胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，胰液是機(jī)體主要的消化酶，幾乎包括了所有組織修復(fù)的蛋白質(zhì)和多糖物質(zhì)分解酶，具有很強(qiáng)的腐蝕力，還會(huì)導(dǎo)致腹腔感染、腹腔出血及胃排空延遲等并發(fā)癥。術(shù)后胰瘺是導(dǎo)致胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)圍手術(shù)期死亡的原因之一[1]。目前，臨床上尚無(wú)有效措施降低胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后患者胰瘺的發(fā)生率。研究顯示，胰瘺發(fā)生后，采取充分的引流能夠改善患者預(yù)后[2]。近年來(lái)，腹腔雙套管負(fù)壓沖洗引流廣泛應(yīng)用于腹腔手術(shù)后胰瘺的治療，但腹腔雙套管勻速?zèng)_洗引流在胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺治療中的應(yīng)用較少。因此，本研究探討腹腔雙套管勻速?zèng)_洗引流在胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺治療中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年6月單縣中心醫(yī)院肝膽外科收治的70 例行胰腺切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，各35 例。研究組男22 例，女13 例；年齡15～77 歲，平均(53.65±5.12)歲；體重指數(shù)12～34 kg/m2，平均(23.61±2.34)kg/m2；按國(guó)際胰瘺研究小組2016 版的術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)[3]：A級(jí)4例，B級(jí)25例，C級(jí)6例。對(duì)照組男23例，女12例；年齡14～75歲，平均(52.51±5.03)歲；體重指數(shù)13～35 kg/m2，平均(23.55±.31)kg/m2；A 級(jí)3 例，B 級(jí)25例，C級(jí)7例。兩組間臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，且患者均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行胰腺切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺者；中途未退出研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)病史者；②聯(lián)合其他臟器切除者；③術(shù)前行放化療者；④合并心肝腎功能障礙者。

方法：兩組患者均給予腸外營(yíng)養(yǎng)(在疾病或損傷的恢復(fù)期，為消化或吸收功能受損的患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持)、水電解質(zhì)、酸堿平衡、生長(zhǎng)抑素(抑制胰腺分泌和松弛腸道平滑肌，顯著減少胰瘺的發(fā)生和加快瘺口的閉合)及抗感染(應(yīng)用抗生素治療，減少感染的發(fā)生)等治療。①對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)沖洗引流，間斷進(jìn)行腹腔沖洗治療，每隔2 h 沖洗1 次，200 mL/次，2 400 mL/d。②研究組進(jìn)行腹腔雙套管勻速?zèng)_洗引流，外套管選擇長(zhǎng)0.3 m、外徑1 cm 及內(nèi)徑0.8 cm 的橡膠管，在外管里面套入一根長(zhǎng)0.4 m、外徑0.5 cm、內(nèi)徑0.4 cm 的硬硅膠管；使外套管腹腔端的開(kāi)口處呈弧形，在側(cè)面開(kāi)多個(gè)小孔；內(nèi)套管選擇光滑的硬管，腹腔端頂端的開(kāi)口處距外套管約0.1～0.2 cm，在關(guān)腹前將雙套管置入患者術(shù)后創(chuàng)面的最低處，術(shù)后外套管接負(fù)壓引流瓶，內(nèi)套管接0.9%的氯化鈉液(生產(chǎn)企業(yè)：上海百特醫(yī)療用品有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：H19983149；規(guī)格：100 mL∶0.9 g)進(jìn)行沖洗，勻速滴入2 500 mL/d；將雙套管進(jìn)行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，負(fù)壓控制在0.02～0.04 MPa。將引流管置于胰腸吻合口的上方、下方和膽腸吻合口的后方。兩組均治療2個(gè)療程，每個(gè)療程為7d。

診斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)：①胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后第3 d 及以后，腹腔引流液中淀粉酶含量超過(guò)上限值3 倍；②胰瘺腹腔沖洗過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括出血、腹腔膿腫、腹腔感染及臟器功能衰竭；③腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間；④胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者胰瘺腹腔沖洗過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間比較：研究組腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患者腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d)

組別n腹腔沖洗時(shí)間住院時(shí)間研究組3526.02±3.419.02±1.13對(duì)照組3529.23±4.8611.85±2.43 t 3.1996.247 P 0.0020.000

兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較：研究組胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較(±s)

表3 兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較(±s)

組別n胰周引流量(mL)腹腔引流液中淀粉酶水平(U/L)研究組359.27±1.2384.12±5.37對(duì)照組3513.62±2.26103.48±7.62 t 10.00212.286 P 0.0000.000

討論

近年來(lái)，雖然外科手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，但胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺的發(fā)生率并未降低[4]。研究表明[5]，胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素為高齡失血量多、未使用生長(zhǎng)抑素、留置胰管支撐引流以及胰腺質(zhì)地、胰管直徑、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前總膽紅素、白蛋白水平等。胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺的發(fā)生還與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①吻合口未完全愈合，膽汁、腸液及胰液在空腸內(nèi)聚集，導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，胰腸吻合口處空腸襻壓急劇上升；②當(dāng)胰腺斷端處未進(jìn)行妥當(dāng)處理時(shí)，由于縫合松弛會(huì)導(dǎo)致胰腸吻合口的密封性變差，使胰液出現(xiàn)外漏，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生胰瘺；縫合過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胰腺自溶、胰腺組織缺血壞死，無(wú)法控制胰液，導(dǎo)致胰瘺；③當(dāng)患者體內(nèi)存在殘余胰腺時(shí)，會(huì)分泌胰酶，并在胰腺斷端的吻合口進(jìn)行聚集，腐蝕了吻合口，最終導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

在胰瘺發(fā)生后，被膽汁、腸液激活的胰液會(huì)漏入腹腔，對(duì)周圍組織和裸露血管產(chǎn)生腐蝕作用，在腹腔內(nèi)形成膿腫、大出血及腸瘺等，由于長(zhǎng)期沒(méi)有愈合，殘余的胰腺所分泌的胰液經(jīng)吻合口瘺液進(jìn)入腹腔，不利于引流，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致患者并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和創(chuàng)傷后多器官衰竭等，甚至引發(fā)患者死亡。因此，目前臨床一直在積極研究降低胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺發(fā)生率的方法，以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后胰瘺，目前常用的治療方法為通暢引流。但在術(shù)中留置引流管時(shí)，需注意引流管的選擇，選擇適合的引流管有助于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生[6]。雙套管引流灌洗中的外套管選擇較硬的引流管，前方圓鈍，能夠起到支撐的作用，促使竇道形成，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓不會(huì)導(dǎo)致塌陷；內(nèi)管常用吸痰管或者形狀較細(xì)的胃管，保證內(nèi)管和外管間留有足夠的空間進(jìn)行換氣，連接負(fù)壓吸引后能夠充分吸引[7]。

李偉等[8]的研究數(shù)據(jù)顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，拔管時(shí)間較對(duì)照組早，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，腹腔沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于對(duì)照組。本研究結(jié)果與李偉等[8]的數(shù)據(jù)基本一致，且在其基礎(chǔ)上減少了胰周引流量，降低了腹腔引流液中淀粉酶水平。結(jié)果說(shuō)明腹腔雙套管勻速?zèng)_洗引流對(duì)胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺的治療效果較好。分析原因可能為：①采用腹腔雙套管進(jìn)行持續(xù)沖洗低負(fù)壓吸引，能夠主動(dòng)引流，并保持高效的引流，使手術(shù)區(qū)域充分引流滲液，減少腹腔的積血和積液，對(duì)殘留的壞死組織進(jìn)行清除，刺激創(chuàng)面血管生成，并促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)，有助于創(chuàng)口愈合[9]。②使用腹腔雙套管引流能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行持續(xù)沖洗，減少體內(nèi)消化液的積存，充分稀釋患者體內(nèi)的淀粉酶、脂肪酶，減少胰液的分泌，從而降低胰液對(duì)血管產(chǎn)生腐蝕導(dǎo)致大出血的概率[10]。

綜上所述，腹腔雙套管勻速?zèng)_洗引流對(duì)胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺的治療效果較好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快胰瘺愈合。