張朝強

236300阜南縣中醫院內四科，安徽阜陽

筆者于2012年在國內首次提出“整體觀念模式”在結腸鏡檢查中的應用思路。通過實踐研究后認為[1]，“整體觀念模式”的樹立是結腸鏡檢查的核心問題。我院于2019年7月投入使用奧林巴斯290 電子胃腸鏡以后，形成了“整體觀念新模式”。筆者對運用結腸鏡檢查“整體觀念新模式”患者的病歷資料進行了回顧性研究，現報告如下。

資料和方法

選取2019年9月-2020年10月于阜南縣中醫院采用整體觀念新模式進行結腸鏡檢查的1 021 例患者，其中男603 例，女418 例；無痛腸鏡343 例，普通腸鏡678例。

方法：筆者在整體觀念模式實施方案基礎上修改和完善了部分內容。具體實施方案如下：①添加了疫情防控流程管理，再進行宣教把關、麻醉評估及術前簽字；②檢查腸道準備情況，并給予波士頓評分；③結腸鏡檢查及輔助設備的安裝使用；④術后注意事項和麻醉復蘇評估；⑤對整體實施步驟給予評分。

納入標準：所有符合腸鏡檢查適應證的患者。

評價指標：①插管成功率，插鏡達回盲部或病變處即為成功；②進鏡達回盲部的時間；③并發癥發生率；④病灶檢出率；⑤患者依從性。

結果

插管成功率：1 021 例結腸鏡檢查中，成功1 001例，成功率98.4%；未成功16 例，多因病人腸腔狹窄固定、有腹部手術史、特殊體型如過度肥胖或嚴重消瘦等。

進鏡達回盲部的時間：一般進鏡約70～80 cm 達回盲部，進鏡達回盲部時間平均約5 min，最快100 s。

并發癥發生率：所有病例無穿孔等嚴重并發癥，并發癥發生率為0%。

病灶檢出情況：1 005 例結腸鏡檢查中發現息肉389例(其中摘除146例)；憩室29例；隆起性病變8例；直腸炎19 例；潰瘍性結腸炎9 例；結腸黑變病8 例；缺血性腸病3例；結腸癌53例；高級別內瘤變18例；低級別內瘤變12例；毛細血管擴張癥4例；結直腸癌術后腸鏡復查6 例；息肉摘除146 例；全結直腸未見明顯異常523例。部分相對禁忌證患者檢查途中沒有發生任何意外。

患者依從性較好。

討論

結腸鏡檢查廣泛應用于大腸疾病的診治。劉莉等[2]研究認為，如何安全、快速且順利地完成結腸鏡檢查是關鍵性步驟。筆者在結腸鏡檢查的應用實踐中，形成了“整體觀念新模式”，于2012年提出并設計整體觀念模式的課題結腸鏡單人操作技術是本模式的關鍵技術，有如下三點核心內容。

結腸鏡單人操作技術的精髓是工藤進英提出的“軸保持縮短法”，同時結合筆者的實踐經驗形成自己成熟的檢查方法。單人操作技術掌握越熟練，越接近工藤進英的“軸保持縮短法”。工藤進英[3]認為，結腸鏡檢查應該正確、流暢完成。劉永艷[4]等研究表明：熟練掌握單人操作法是內鏡醫師追求的目標。

結腸鏡檢查輔助系統是目前臨床研究的重點。每例結腸鏡檢查必須有透明帽、注水系統及無痛條件，有CO2裝置更好，全腸道白光和內鏡窄帶成像術(NBI)交叉式觀察，這是固定操作模式。①透明帽的應用。a.病變發現率方面：工藤進英[3]認為，透明帽一方面有助于保持腸管壁和內鏡頭之間的最佳距離，另一方面利用透明帽撥開黏膜皺褶，提高插入成功率和病變檢出率，其可像第三只手一樣撥開皺褶，暴露病變部位。劉嬋等[5]研究認為，帶透明帽提高息肉檢出率有明顯的優越性。本文1 021例病例發現病變率＞50%。b.安全性方面：胡輝等[6]研究認為透明帽輔助普通單人腸鏡檢查對便秘和有腹部手術史的患者有明顯優勢。令狐恩強等[7]研究認為，透明帽輔助無痛單人結腸鏡操作雖比較安全，但有不利的方面，如黏膜劃傷。透明帽在接近腸壁旋轉時應該觀察透明帽前端血管直徑、血流速度和黏膜緊張度，發現黏膜緊張，血管明顯變扁，圖像顯示血管增寬，血流隨著血管變扁后血液變薄時，有可能是由于鏡頭過度抵觸結腸腸壁，此時要緩解這種壓力，筆者暫且把這種現象稱之為“透明帽輔助下結腸鏡檢查時黏膜劃傷的先兆”，有利于避免結腸劃傷甚至穿孔的風險，這是透明帽的最大優勢。c.進鏡時間方面：令狐恩強等[7]研究認為，透明帽輔助無痛單人結腸鏡操作進鏡時間明顯縮短。穆晨等[8]認為，熟練操作結腸鏡單人操作的醫生在透明帽輔助下進行無痛單人結腸鏡檢查，能縮短進入回腸末端的時間。本文1 021 例患者進鏡達回盲部時間平均約5 min，最快100 s。胡輝等[9]研究認為透明帽輔助單人操作結腸鏡對于初學者來說可增強學習信心。d.可以測量病變大小，透明帽有13.2 mm、11.9 mm等不同直徑。如果病變在透明帽內盡量將黏膜伸展開，可以測量病變大小，有利于依據病變大小來評估病變的性質，確定治療方向。②全腸道白光和NBI交叉式觀察。曹虎等[10]研究認為，在內鏡窄帶成像術下，通過國際結直腸分型標準，可以準確區分患者結直腸息肉屬于腫瘤或非腫瘤病變，對治療有指導意義。蘇凱華等[11]研究認為，窄帶成像放大內鏡診斷早期結直腸癌及其癌前病變的準確性、敏感性和特異性高。蔣慈英等[12]研究認為，NBI 模式可以靶向精準活檢，有利于提高早癌篩查的診斷率。③注水系統的作用。a.清晰度方面：陳虹君等[13]研究認為，二甲硅油消泡可以提高視野清晰度。我科把注水瓶1 000 mL 水中放入胃鏡潤滑膠漿2支。 b.腸道腺瘤檢出率方面：陳暉等[14]研究認為，在無痛腸鏡中注氣注水，可提高腸道腺瘤的檢出率。筆者1 021 例患者息肉檢出率約38.1%。c.在通過乙降交界處等急轉彎處方面：透明帽加注水輔助結腸鏡進鏡可以更容易通過轉彎處，其不利的一面就是容易引起腸痙攣。有研究指出，溫水可以緩解腹痛[15]。d.安全性方面：韓建高[16]認為使用注水式結腸鏡能很大程度減輕患者的疼痛感。陳暉等[14]研究認為，注氣注水無痛腸鏡可減少麻醉風險和檢查后不良反應。④無痛條件。麻醉適中的情況下，腸腔松癟，無張力，稍有點水后就可以用透明帽輔助順利進鏡，進鏡不需注氣或少量注氣就可順利到達回盲部。楊衛生等[17]研究認為無痛腸鏡單人操作技術是結腸鏡檢查的發展趨勢。同樣，王平等[18]研究認為，無痛腸鏡檢查比普通腸鏡檢查更具有安全性。筆者自從開展無痛單人腸鏡以來，無一例嚴重并發癥。尤其是采用舒芬太尼聯合小劑量丙泊酚聯合依托咪酯用于無痛腸鏡檢查，具有呼吸循環穩定、不良反應少等優點。飛蘭華等[19]研究認為，這種方法更適合基層醫院推廣。⑤配備CO2送氣裝置。俞海洋等[20]研究認為，透明帽聯合二氧化碳和無痛單人結腸鏡檢查可加快進鏡速度，提高微小結腸息肉和右半結腸息肉檢出率。現代內鏡中心用二氧化碳取代空氣成為一種趨勢。

影響結腸鏡檢查的主要因素。①腸道準備：溶液劑型聚乙二醇作為腸道準備較為滿意。②其他影響因素：麻醉深淺；病人體質和手術史；操作者的經驗。

奧林巴斯高清晰電子結腸鏡HQ290新增的NBI及低倍放大功能可以清晰顯示病變的淺表毛細血管及腺管開口形態，準確預測病變浸潤深度，提高早期大腸癌和癌前病變的檢出率，比較準確地預測結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變。

綜上所述，整體觀念新模式是結腸鏡檢查的新理念，值得在基層醫療單位進一步推廣應用。