葡萄糖耐量、糖化血紅蛋白檢測對妊娠糖尿病的診斷價值

李卓鵬

413000 益陽市中心醫院檢驗科，湖南益陽

妊娠期糖尿病(GDM)是產科的一種常見病、多發病，主要指的是妊娠期發現或者首次發生的糖耐量異常，在亞洲婦女中具有較高的發病率，約為5%～10%。研究發現，GDM 患者發病后，若不及時控制，可對胚胎發育產生直接影響，導致感染、流產等，并且在高血糖的影響下，可出現諸多并發癥如新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫、巨大兒以及畸形兒等，嚴重危害母嬰健康[1]。對于GDM的臨床診斷，美國糖尿病協會(ADA)推薦口服75 g 葡萄糖糖耐量試驗(OGTT)用于GDM 診斷。雖然OGTT 作為一種金標準，但是檢測流程比較煩瑣，再加上需要多次抽血、禁食等，會增加產婦的不適感。而糖化血紅蛋白(HbA1c)可以將測定前8～12 周的平均血糖水平充分反映出來，其影響因素較小，并且可以作為對不良妊娠結局和產后發生糖尿病的風險進行評估的一個有效指標。因此，本文對HbA1c聯合OGTT 運用在GDM 診斷中的臨床價值進行了探討，現報告如下。

資料與方法

選擇2020年1月1日-2021年12月31日益陽市中心醫院收治的87 例妊娠期糖尿病患者為研究對象，再選擇同期體檢的健康孕婦85 例為對照組。觀察組年齡23～41 歲，平均(31.6±5.2)歲；孕周22～29 周，平均(25.3±4.5)周；其中初產婦50 例，經產婦37 例；受教育程度：31 例為本科及以上，44 例為大專、中專，12 例為初中及以下。對照組年齡24～42 歲，平均(31.7±5.3)歲；孕周23～29 周，平均(25.4±4.5)周；其中初產婦55例，經產婦30例；受教育程度：31例為本科及以上，40例為大專、中專，14例為初中及以下。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：HbA1c的檢測方法為在清晨空腹狀態下，采集肘靜脈血5 mL，保存于含有EDTA-K2 的真空采血管中，并且運用日本愛科萊全自動糖化血紅蛋白分析儀HA-8180 分析測定糖化血紅蛋白水平。糖耐量檢測方法為采集空腹靜脈血后，檢測空腹血糖，然后口服葡萄糖75 g，并且分別于服用葡萄糖后1 h、2 h 采集靜脈血3 mL，以3 000 r/min 轉速進行10 min 離心處理后，分離上層血清，運用日立7 600 全自動生化分析儀分析血液樣本，測定血糖水平。

觀察指標：統計記錄兩組的各項檢測指標，包括空腹血糖(FPG)、HbA1c與OGTT(OGTT 包括餐后1 h 血糖(1 hPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)水平)，HbA1c最適診斷界點、吻合系數(k)、特異度、靈敏度及約登指數(Youden)。

統計學方法：采用SPSS 20.0統計學分析系統展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；由受試者工作特征(ROC)曲線來決定篩查標準，根據曲線下面積對各項指標診斷價值進行分析，獲得HbA1c不同切點值的特異度和靈敏度指標，并且找出最佳診斷界點，然后運用配對計數資料的NcMemar 檢驗及k 檢驗診斷方法吻合度；以P＜0.05 表示有統計學意義。

結 果

兩組各項檢驗指標比較：觀察組的FPG、1 hPG、2 hPG 及HbA1c水平均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。同時，OGTT、FPG 以及HbA1c篩查GDM 的ROC 曲線下面積分別為0.832、0.796、0.818，其中HbA1c的診斷效率明顯高于2 hPG，并且與OGTT一樣，具有較高的診斷價值，見圖1。

表1 兩組各項檢驗指標比較(±s)

表1 兩組各項檢驗指標比較(±s)

組別 n FPG(mmol/L) HbA1c(%) OGTT 1 hPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L)對照組 85 5.23±0.45 4.67±0.34 6.94±1.02 6.01±0.56觀察組 87 7.34±0.64 5.54±1.22 9.65±1.34 8.77±1.73 t 6.487 9.112 5.386 9.053 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 OGTT以及HbA1c診斷GDM的ROC曲線

HbA1c最適診斷界點、吻合系數(k)、特異度和靈敏度比較：HbA1c的診斷界點為5.25%時，篩查GDM的特異度、靈敏度分別為78.9%、74.4%，并且根據這一診斷界點，2 hPG 聯合HbA1c或者單一HbA1c診斷與OGTT 診斷的吻合度比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 HbA1c最適診斷界點、吻合系數(k)、特異度和靈敏度比較

討 論

妊娠期糖尿病作為妊娠期特有的一種疾病，其發生與高胰島素血癥和內在胰島素抵抗狀態有關，并且與正常孕婦相比，GDM患者發生妊娠高血壓的風險較高，尤其是容易出現感染，導致內分泌紊亂加重，嚴重的情況下，還會誘發酸中毒，嚴重危害母嬰健康。

當前在診斷GDM 時，葡萄糖耐量是對機體調節血糖能力進行評價的一個有效指標。通常情況下，在日常進食或者服用葡萄糖后，小腸可吸收糖分，隨之升高血糖水平，胰島素開始工作，對分解葡萄糖起到一定的促進作用，使血糖水平下降，并且對肝臟生成內源性葡萄糖進行抑制，從而穩定餐后血糖。研究發現，正常人進食量少或者多，不會明顯影響餐后血糖含量，即葡萄糖耐量正常[2-3]。而機體存在胰島素分泌異常時，無法對血糖水平進行有效控制，則會明顯升高血糖水平，超出標準值，1 hPG、2 hPG 均高出正常范圍，此時降低葡萄糖耐量，從而出現糖尿病。ADA 于2010年建議推薦運用HbA1c對糖尿病進行診斷，但是并沒有提出其可以診斷GDM，臨床上還是通過OGTT 診斷GDM。空腹血糖的個體變異系數(CV)為6.5～11.5%，2 hPG 的CV 值則為14.5%～16.8%，而HbA1c的個體變異為4.1%，其可靠性較高[4]。

HbA1c不同于葡萄糖耐量的地方在于，葡萄糖耐量檢測一般是當下血糖指標。而HbA1c能夠將過去1～2個月內的血糖控制情況充分反映出來，并且不容易受到是否注射胰島素、飲食、運動以及血糖波動等諸多因素的影響，只取決于血糖與血紅蛋白接觸時間和血糖濃度，也是臨床上對糖尿病進行診斷和管理的一個有效依據。在正常生理條件下，葡萄糖進入紅細胞后，可結合HbA1c中的β 鏈N 末端纈氨酸殘基，形成不穩定的一種Schiff 堿，再經Amadori 分子或者解離后形成醛酮結構，因為紅細胞內缺乏分解醛酮的酶，所以這一過程是緩慢的、不可逆的且相對連續的一種非酶促反應變化。研究發現，HbA1c水平不受多種因素如食物、運動或者葡萄糖波動的影響，只與這一時期體內血糖的平均濃度和紅細胞壽命有關，并且可以將過去8～12 周的平均血糖水平充分反映出來[5]。當前各種不同國際組織均已推薦使用HbA1c來對糖尿病進行診斷，其測定不需要禁食，相比較當前檢測方法如OGTT 而言，其穩定性較高，也是評價治療效果的一個有效指標。妊娠期作為女性特殊的一個生理時期，因為縮短紅細胞壽命，加快紅細胞周轉，降低FPG 水平，縮短糖化時間，從而使HbA1c呈現出生理性下降的特點[6]。20世紀70年代后期，在內科糖尿病患者檢測中開始運用HbA1c這一指標，之后被廣泛運用在臨床上，也是篩選、診斷糖尿病和評價療效的一個有效指標。根據HbA1c的代謝特點，HbA1c不僅能夠對FPG 對血糖反應的局限進行彌補，還能減少OGTT檢測中干擾因素對結果的影響，并且還具有變異率低、可重復性高、相對穩定以及操作簡單等諸多優點。本次研究結果顯示，觀察組的各項血糖指標均高于對照組，與相關研究報告基本一致。但是HbA1c篩查GDM 的診斷界點尚無統一標準。Takahashi S 等[7]認為，HbA1c為5.8%時，具有較高的特異度和靈敏度；而Kisugi R 等[8]則在研究中發現，HbA1c為5%時，陰性預測值和靈敏度分別為86.9%、92.1%。在本次研究中，HbA1c的診斷界點為5.25%時，篩查GDM 的特異度、靈敏度分別為78.9%、74.4%，與國外報告存在一定差異，可能與孕婦孕周、人種以及實驗室標準等諸多因素有關。

綜上所述，臨床上在診斷妊娠期糖尿病時，通過聯合運用OGTT 和HbA1c，可以提高疾病檢出率，有助于制定針對性治療方案和判斷患者預后，具有一定的推廣運用價值。