穴位埋線治療原發(fā)性痛經(jīng)療效和安全性的Meta分析

黃建梅 金春蘭 武春華

100076 北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科1，北京

100049 航天中心醫(yī)院針灸科2，北京

原發(fā)性痛經(jīng)(PD)是指女性無生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，在月經(jīng)期間或行經(jīng)前、后出現(xiàn)的下腹部周期性痙攣性疼痛，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為下腹部的疼痛感，并有墜脹感，出現(xiàn)腰部酸痛，部分患者還會(huì)伴有惡心、嘔吐、腹瀉和頭暈癥狀，出現(xiàn)身體乏力狀態(tài)，嚴(yán)重者可見面色蒼白、出冷汗及手足發(fā)涼，多發(fā)生于青春期少女和未婚或未孕的年輕女性。有抽樣調(diào)查顯示，我國婦女中痛經(jīng)發(fā)生率為33.1%，其中PD占53.2%，痛經(jīng)嚴(yán)重影響工作者占13.55%[1]。隨著壓力、情緒因素等影響，PD 發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用口服藥物治療如前列腺素抑制劑等，雖有較明顯的即時(shí)止痛效果，但不良反應(yīng)較多，停藥后易復(fù)發(fā)[2]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中藥、針灸等療法，臨床療效明顯且不良反應(yīng)少，其中穴位埋線法操作簡便、作用持久，成為現(xiàn)代女性較為青睞的治療方法，相關(guān)的臨床研究也越來越多，但不少研究缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制且樣本量有限，其確切療效有待進(jìn)一步證實(shí)[3]。現(xiàn)檢索搜集關(guān)于穴位埋線治療PD 的臨床研究，并對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，以探討穴位埋線治療該病的臨床效果，進(jìn)而為臨床醫(yī)護(hù)及痛經(jīng)患者提供更好的循證依據(jù)。

資料與方法

在知名數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，涵蓋中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed及Cochrane library等，僅對(duì)中文和英文進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“埋線”和“痛經(jīng)”，英文 檢索 詞 為“catgut embedding”“dysmenorrhea”“dysmenorrhoea” “menstrual pain” “painful menstruation”等，檢索式根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。檢索時(shí)間為2010年1月1日-2021年11月14日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為臨床確診的原發(fā)性痛經(jīng)患者；②兩組患者形成對(duì)比，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，或采用空白對(duì)照；③評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：治療總有效率、疼痛程度[視覺模擬評(píng)分方法(VAS)]、痛經(jīng)癥狀積分、痛經(jīng)中醫(yī)證候積分及不良反應(yīng)情況等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)方法采用藥物浸泡過的腸線；②研究對(duì)象為選擇性樣本，限制年齡、病程或病例來源等；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅保留發(fā)表時(shí)間最早的，如翻譯成英文的則選用原始中文文獻(xiàn)。

方法：文獻(xiàn)篩選和信息提取本次研究由兩名工作人員進(jìn)行獨(dú)立的數(shù)據(jù)檢索和整合。對(duì)保留的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)做進(jìn)一步的篩選。要求各自完成篩選后，雙方進(jìn)行核對(duì)，如果有爭議則對(duì)文獻(xiàn)做進(jìn)一步討論和確定，如還有分歧則由第三位評(píng)價(jià)人員進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，決定文獻(xiàn)是否納入，最后對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，并且建立相關(guān)的表格，對(duì)文獻(xiàn)的信息進(jìn)行相關(guān)的提取。

觀察指標(biāo)：參照牛津評(píng)分系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)分表，從隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失訪等方面對(duì)所有隨機(jī)對(duì)照研究做出質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分為1～2 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究采用stata 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)做Meta 分析。計(jì)數(shù)資料利用比值比(OR)作為效應(yīng)尺度；計(jì)量資料利用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行表示。異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，異質(zhì)性大小判斷采用I2定量判斷。I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析，判斷試驗(yàn)組和對(duì)照組間是否存在差異；I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析做出判斷。本次研究結(jié)果是否穩(wěn)健則利用敏感性分析方法。文獻(xiàn)數(shù)量＞10，則應(yīng)用漏斗圖對(duì)發(fā)表性偏倚進(jìn)行分析。

結(jié) 果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果：排除后再閱讀全文，剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終納入20篇。20篇文獻(xiàn)共包括1 273例患者，試驗(yàn)組共計(jì)643 例患者，對(duì)照組共計(jì)630 例患者。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入的20 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，7 篇文獻(xiàn)總評(píng)分為1 分，2 篇文獻(xiàn)總評(píng)分為2 分，共9 篇文獻(xiàn)評(píng)定為低質(zhì)量文獻(xiàn)；8 篇文獻(xiàn)總評(píng)分為3分，3 篇文獻(xiàn)總評(píng)分為4 分，共11 篇文獻(xiàn)評(píng)定為高質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選的具體流程和篩選結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

兩組患者總有效率比較：共有18 篇RCT 文獻(xiàn)，馬紅艷等[4]報(bào)告了干預(yù)3 個(gè)月后的總有效率，共納入1 213例患者，包括試驗(yàn)組613例、對(duì)照組600例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有同質(zhì)性(I2=0.0%，P=1.000)。試驗(yàn)組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.820，95%CI：(0.695，0.968)，P=0.019]。其中有7 篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨訪的有效率(隨訪時(shí)間為結(jié)束干預(yù)后3 個(gè)月或6 個(gè)月)，共納入503 例患者，包括試驗(yàn)組250 例，對(duì)照組253 例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果具有同質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.946)。試驗(yàn)組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，[OR=0.652，95%CI：(0.498，0.854)，P=0.002]。

兩組患者VAS 評(píng)分比較：共有10 篇RCT 文獻(xiàn)，張卉等[5]報(bào)告了干預(yù)后的VAS 評(píng)分，共納入696 例患者，其中，試驗(yàn)組346 例，對(duì)照組350 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=79.8%，P=0.000)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-1.115，95%CI：(-1.566，-0.664)，P=0.000]。其中5 篇文獻(xiàn)報(bào)告了結(jié)束干預(yù)3 個(gè)月后隨訪的VAS 評(píng)分，共納入207 例患者，其中試驗(yàn)組154例，對(duì)照組153例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=93.4%，P=0.000)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-2.149，95%CI：(-3.638，-0.661)，P=0.005]。

兩組患者痛經(jīng)癥狀積分比較：共有11 篇RCT 文獻(xiàn)，江海燕等[6]報(bào)告了干預(yù)后的痛經(jīng)癥狀積分，共納入711 例患者，其中試驗(yàn)組389 例，對(duì)照組382 例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=82.7%，P=0.000)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-0.711，95%CI：(-1.071，-0.351)，P=0.000]。其中有6 篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨訪時(shí)(結(jié)束干預(yù)后3 個(gè)月)的痛經(jīng)癥狀積分情況，共367 例患者，包括試驗(yàn)組184 例，對(duì)照組183 例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=97.4%，P=0.000)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-3.818，95%CI：(-6.756，-0.881)，P=0.011]。

兩組患者中醫(yī)證候積分比較：共有4 篇PCT 文獻(xiàn)，趙玉清等[7]對(duì)中醫(yī)證候積分進(jìn)行了研究，納入患者共237 例，包括試驗(yàn)組118 例，對(duì)照組119 例。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=96.9%，P=0.000)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-2.472，95%CI：(-4.329，-0.615)，P=0.009]。

兩組患者前列腺素F2α(PGF2α)水平比較：共有3篇RCT 文獻(xiàn)，趙潔等[8]報(bào)告了PGF2α 水平，共納入219 例患者，其中包括試驗(yàn)組114 例，對(duì)照組105 例。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(I2=74.1%，P=0.021)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=-40.383，95%CI：(-48.508，-32.259)，P=0.000]。

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：共有8 篇RCT文獻(xiàn)，江海燕等[6]提到不良反應(yīng)，共納入研究490例，其中試驗(yàn)組246 例，對(duì)照組244 例。有3 篇文獻(xiàn)研究過程中未見明顯不良反應(yīng)。1 篇文獻(xiàn)報(bào)告試驗(yàn)組未見不良反應(yīng)而對(duì)照組部分出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。1 篇文獻(xiàn)只提到試驗(yàn)組未見不良反應(yīng)。3 篇文獻(xiàn)具體報(bào)告了出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況：1 篇文獻(xiàn)報(bào)告試驗(yàn)組出現(xiàn)1例輕度皮下結(jié)節(jié)，另有2 例因排異反應(yīng)而脫落，對(duì)照組未提及；1 篇文獻(xiàn)報(bào)告試驗(yàn)組有3 例出現(xiàn)疼痛、出血或血腫，對(duì)照組(口服布洛芬)有10 例出現(xiàn)惡心等消化道癥狀；1 篇文獻(xiàn)報(bào)告試驗(yàn)組2 例出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，對(duì)照組(針刺)12 例出現(xiàn)皮下出血。總體看，試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)較對(duì)照組少，但未能進(jìn)行Meta分析。

敏感性分析：進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，兩組的總有效率、VAS評(píng)分及痛經(jīng)癥狀積分等分析結(jié)果中，森林圖方向沒有明顯改變，說明研究的可信度較好，結(jié)果較為穩(wěn)定。

發(fā)表偏倚：漏斗圖結(jié)果顯示不完全對(duì)稱情況。由于納入的樣本量比較小，且部分文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，提示有發(fā)表偏倚。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為PD 發(fā)生可能受人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用影響，月經(jīng)來潮時(shí)，機(jī)體的子宮內(nèi)膜前列腺素含量升高，這會(huì)明顯收縮子宮平滑肌，從而使得子宮發(fā)生血管痙攣、缺血乏氧等情況，痛經(jīng)也由此而產(chǎn)生[9]。原發(fā)性痛經(jīng)在祖國醫(yī)學(xué)屬“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮、沖任，病機(jī)以“不通則痛”或“不榮則痛”為主。中醫(yī)治療對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有良好療效。而穴位埋線作為一種從針刺療法延伸出來的治法，操作簡便、作用持久，臨床上具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究以治療總有效率、疼痛評(píng)分、痛經(jīng)癥狀積分和中醫(yī)證候積分等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析，共納入20篇文獻(xiàn)1 273例患者，結(jié)果顯示穴位埋線治療PD在上述評(píng)價(jià)指標(biāo)方面較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)，其中11 篇文獻(xiàn)提及隨訪，結(jié)果顯示穴位埋線治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

本次研究有一定的局限性，比如選取的文獻(xiàn)符合度不高，研究的設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，一些研究沒有說明分配隱藏方法或盲法，沒有多中心的研究報(bào)告，這些都影響本研究的代表性和證據(jù)強(qiáng)度。另外，因納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，各研究采用的方案多有不同，如治療干預(yù)的具體方法不統(tǒng)一，對(duì)照組干預(yù)方法不統(tǒng)一，療效評(píng)價(jià)不系統(tǒng)等，后續(xù)可考慮收集更多文獻(xiàn)并進(jìn)一步分亞組進(jìn)行分析，以使評(píng)價(jià)結(jié)果更有說服力。

綜上所述，穴位埋線治療PD 效果明顯，療效持久且不良反應(yīng)較少，因此，建議在未來的研究中，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組試驗(yàn)時(shí)，試驗(yàn)方案要盡可能嚴(yán)謹(jǐn)，便于為臨床治療及研究分析提供有效依據(jù)。