顱磁刺激與度洛西汀治療頭痛伴發抑郁、焦慮的分析

魏貴明 蘇同同 杜冬青

272051 山東省戴莊醫院神經內科，山東濟寧

慢性每日頭痛是指至少頭痛連續3 個月，而每月發作次數＞15 次，且每次至少頭痛的持續4 h[1]。慢性頭痛反復發作比間斷性頭痛更易引起患者焦慮、抑郁等情緒障礙[2]。因此，在對慢性每日頭痛患者進行治療頭痛的同時，也應對患者的情緒障礙進行共同干預，而情緒干預最好方法是給予經顱磁刺激(rTMS)加良好的健康指導。本研究通過試驗數據，觀察了低頻刺激聯合藥物同時輔以心理疏導后治療慢性每日頭痛患者伴抑郁、焦慮情緒的臨床療效、安全性及對患者生活質量的影響，現報告如下。

資料與方法

選取2017年5月-2019年7月在山東省戴莊醫院神經內科就診的80 例慢性每日頭痛伴抑郁、焦慮障礙的患者作為研究對象。將80例患者隨機分為兩組，各40 例，兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

納入標準：①慢性每日頭痛的診斷標準符合國際頭痛學會、頭痛分類委員會制定的標準；②年齡8～70 歲；③病程為2～15年；④漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥17分。

排除標準：①腦內器質性疾病導致的頭痛；②高血壓病、糖尿病及肝腎功能不全等全身性疾病；③嚴重認知障礙無法配合治療者；④溝通交流障礙不能配合者。

方法：兩組患者均同時給予鹽酸度洛西汀腸溶片(生產企業：石藥集團歐意藥業有限公司生產；批準文號：國藥準字20203352；規格：60 mg)，每早1次，劑量根據每個患者的情況不同，藥物劑量不同。觀察組的治療方案為常規藥物治療+低頻rTMS 治療(武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司)后再給予心理健康指導。rTMS 治療方法：患者心情放松，平躺在治療床上，雙眼可以微閉，使心情進一步放松，將磁刺激線圈放置于患者的右側額葉背外側，頻率為1 Hz，時間約20 min，治療1 次/d，每周連續治療5 d，共治療8 周。健康指導：是在做rTMS 治療的20 min 內根據每個患者病因及癥狀給予心理疏導，轉移頭痛、頭暈不適感覺，緩解其焦慮、抑郁情緒。對照組的治療方案為常規藥物治療+偽刺激治療，1次/d，每周5 d，連續治療8周。使用偽刺激治療的線圈在外形、刺激期所產生的聲音、刺激的頻率及線圈放置的位置均與真刺激的線圈相同，但該線圈不會產生任何的磁場，因此，沒有任何的磁刺激治療作用。兩組患者治療的療程均為8周，且囑患者在治療期間皆不再服用鎮痛類藥物，并告知每個患者均按時記錄頭痛日記，并在治療后的4 周末、8 周末進行統計分析。在治療過程中對每個患者進行嚴密觀察，如有不適，及時終止。常規藥物治療包括使用一般的止痛藥，比如布洛芬、安絡痛等。健康指導采取安慰、鼓勵、指導及轉移的形式進行支持性心理疏導，教會患者應對各種應激的技能，在每日頭痛厲害時要敢于主動向人傾訴或求助、敢于正視自己的疾病。家人更要支持和理解患者，從日常生活及社會實踐中鼓勵患者，讓患者在社會中被尊重、被支持及被理解的情緒體驗感不斷上升，個體滿意程度也將不斷增加。從而增強患者戰勝疾病的信心，加強了自信，提高了自尊，減輕心理行為問題而導致的神經性頭痛引起的每日頭痛發作。

觀察指標與療效判定標準：①抑郁、焦慮障礙的評估對所有納入的患者分別在治療前、治療4周末及治療8 周末，分別給予HAMD、HAMA 進行測試，評定患者的抑郁、焦慮程度。生活質量評估：根據指南推薦，采用疼痛影響測定(HT-6)量表，了解頭痛對患者生活6 個方面的影響程度，總分范圍為36～78分[3]。②頭痛的療效評估，在治療前及治療后4周末、8 周末根據患者的頭痛日記，對每個患者的頭痛情況進行評估，包括頭痛發作的頻率、頭痛持續的時間、頭痛的嚴重程度(0～10 分)等。③觀察兩組患者不良反應發生情況。④治療效果的評定標準：a.顯效：HAMD 評分下降率＞50%，且患者在治療過程中反應良好，未出現嚴重的不良反應；b.有效：HAMD 評分下降率在25%～50%，部分患者在治療過程中有一定的不適感，未中斷治療，經干預后可緩解；c.無效：HAMD 評分下降率＜25%，且患者在治療過程中不能耐受，存在較為嚴重的不適感，甚至要求中斷治療。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

統計學方法：采用SPSS 21.0 統計學分析系統展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療前后HAMD 評分、HAMA 評分和HT-6 評分比較：治療前，HAMD 評分、HAMA 評分和HT-6 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療4 周末及治療8 周末后，觀察組各項評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分、HAMA評分和HT-6評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后HAMD評分、HAMA評分和HT-6評分比較(±s，分)

組別 n HAMD評分 HAMA評分 HT-6評分治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末對照組 40 25.21±8.17 18.14±4.31 14.49±2.55 21.61±4.30 17.23±1.38 14.66±1.55 60.75±8.73 54.33±8.12 48.82±6.08觀察組 40 24.19±7.59 16.37±3.68 12.09±2.40 20.88±5.09 15.58±1.53 10.47±1.48 59.65±9.56 51.52±7.03 43.82±4.23 t 1.624 3.960 6.818 1.505 6.134 15.24 1.627 4.562 9.843 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者治療前后頭痛的發作頻率、持續時間及嚴重程度的比較：治療前，兩組發作頻率、持續時間及嚴重程度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療4 周末及治療8 周末后，觀察組發作頻率、持續時間及嚴重程度均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后頭痛的發作頻率、持續時間及嚴重程度的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后頭痛的發作頻率、持續時間及嚴重程度的比較(±s)

組別 n 發作頻率(分) 持續時間(h) 嚴重程度(分)治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末對照組 40 18.75±6.76 11.63±4.12 7.02±3.53 6.75±1.04 5.93±1.42 3.12±1.32 7.18±1.24 4.57±1.03 3.02±1.33觀察組 40 18.36±6.85 9.63±3.92 5.04±2.64 6.57±1.02 4.98±1.22 1.81±1.08 7.2±1.13 3.56±1.05 1.75±1.12 t 0.669 4.464 5.051 0.793 3.696 5.347 -0.082 4.156 5.141 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者的不良反應發生率比較：兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組患者治療效果的比較：觀察組治療總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

討 論

在我國的頭痛患者中，其中，慢性每日頭痛患者約占頭痛患者總數的11%[4-5]。慢性每日頭痛反復發作且持續時間較長，加上藥物治療的依賴性差，嚴重影響患者的生活質量及睡眠，容易造成患者的情緒不穩定，最常見的為焦慮、抑郁障礙。抑郁焦慮障礙的發生與腦組織內神經遞質及其受體的變化密切相關，如γ-氨基丁酸、5-羥色胺等，而這些遞質、受體的變化與抑郁焦慮的發生存在直接或間接的聯系。

rTMS是通過刺激大腦血流、皮質興奮性的一種神經電生理調節技術。據劉殿勛等[6]報告，抑郁障礙的發生可能與大腦兩側前額葉背外側功能的異常有關。這與我們通過rTMS刺激患者大腦右側額葉背外側來改善患者的抑郁、焦慮情緒，理論上是相符的，因此，rTMS在臨床上輔助改善患者的抑郁焦慮情緒有很大作用。

綜上所述，對慢性每日頭痛患者進行低頻rTMS聯合藥物度洛西汀治療輔以健康指導后，顯著降低其焦慮抑郁的情緒，大大降低頭痛的發作頻率及頭痛的持續時間，明顯提高了患者的生活質量，且治療安全性較高。但本研究也有不足之處，如：樣本量小、觀察時間短等因素，不可排除藥物的治療效果，需進一步對患者進行隨訪觀察。