經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在重癥新生兒肺炎治療中的應(yīng)用

鄧治中

519000 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科，廣東珠海

重癥肺炎屬于臨床常見的呼吸道危重癥之一，由細(xì)菌、病毒和支原體感染所致，發(fā)病后容易引起呼吸衰竭，多因肺通氣和換氣功能受限所致，對(duì)正常的氣體交換功能干擾較大，可引起低氧血癥和二氧化碳潴留，繼發(fā)代謝功能紊亂現(xiàn)象。同時(shí)，由于新生兒的免疫功能還未發(fā)育成熟，對(duì)外界的病毒和細(xì)菌抵抗能力較差，因此具有較高的病死率，所以積極地開展支持治療尤為重要[1]。然而，如保持呼吸順暢、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)支持治療，雖具有相應(yīng)的療效，但效果不佳，難以快速改善病理癥狀，故而本組研究采取具備高效快速等操作優(yōu)勢(shì)的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，該氧療方式可快速作用于低氧血癥患兒，迅速緩解呼吸衰竭癥狀，且治療方式安全有效，不良反應(yīng)較少，預(yù)后水平普遍較高。本研究選取重癥新生兒肺炎患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2020年1月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的67 例重癥新生兒肺炎患兒，隨機(jī)分為兩組。觀察組34 例，男22 例，女12 例；年齡2～30 d，平均(15.26±0.57)d；體溫37.5～38.7℃，平均(37.56±0.62)℃；合并肺氣腫15 例，合并哮喘19 例。對(duì)照組33例，男20例，女13例；年齡2～30 d，平均(15.26±0.54)d；體溫37.5～38.7℃，平均(37.56±0.62)℃；合并肺氣腫16例，合并哮喘18例。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒及家屬知悉本組研究內(nèi)容，并同意參與；②符合重癥肺炎的診斷指標(biāo)；③經(jīng)CT、磁共振檢查等影像學(xué)確診；④具有較好的治療依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸道疾病；②合并其他心腦血管疾病；③凝血功能障礙；④心、肝、腎功能不全。

方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括保持呼吸道順暢、糾正水電解質(zhì)紊亂、持續(xù)抗感染治療、保持酸堿平衡、鎮(zhèn)靜治療和營養(yǎng)支持等。觀察組給予NCPAP治療：選擇SHY-106A 高流量鼻導(dǎo)管氧療儀閉塞導(dǎo)管對(duì)患兒展開治療，根據(jù)患兒的日齡和體重嚴(yán)格選擇適合他們的導(dǎo)管連接NCPAP 裝置，將導(dǎo)管送進(jìn)患兒鼻內(nèi)0.5～1 cm，實(shí)施固定，打開NCPAP 裝置通氣，保持氧濃度30%～80%，保持壓力0.39～0.59 kpa，保持氧流量5～7 L/min，持續(xù)低流量給氧，待患兒病情穩(wěn)定后，撤除NCPAP裝置，改用面罩吸氧。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患兒的呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)；②血?dú)庵笜?biāo)包括pH 值、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；③不良反應(yīng)包括支氣管黏膜、鼻黏膜損傷和排痰困難。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒的RR、MAP 和HR 水平比較：治療前兩組患兒的RR、MAP 和HR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組RR、MAP和HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的RR、MAP和HR水平比較(±s)

表1 兩組患兒的RR、MAP和HR水平比較(±s)

組別 n RR(次/min) MAP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 38.45±4.32 22.02±3.09 155.62±8.14 100.36±9.12 108.85±8.11 80.98±6.22對(duì)照組 33 38.70±4.86 30.31±4.03 155.53±8.31 132.35±9.35 109.42±8.34 100.14±7.46 t 0.217 9.234 0.044 13.855 0.284 11.432 P 0.829 0.000 0.965 0.000 0.778 0.000

兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較：治療前，兩組患兒pH 值、SPO2和PaO2/FiO2血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組pH 值、SPO2和PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

組別 n pH值 SPO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 7.55±0.73 7.88±0.51 84.39±2.63 95.77±3.35 162.58±14.43 182.39±20.01對(duì)照組 33 7.54±0.52 7.47±0.61 83.64±2.31 87.27±1.24 162.18±14.36 168.13±18.32 t 0.064 2.988 1.239 13.691 0.161 3.040 P 0.949 0.004 0.220 0.000 0.873 0.003

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

新生兒重癥肺炎是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多發(fā)的兒科呼吸道疾病之一，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒“半路夭折”的主要原因，該病普遍具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快和不良反應(yīng)多等病理特點(diǎn)，臨床上根據(jù)病因機(jī)制，將本病分為吸入性和感染性兩種，前者多由胎糞污染和羊水污染引起，以氣道阻塞和呼吸困難為主要表現(xiàn)，通過胸片檢查還能夠篩查出其他肺炎癥狀改變，且根據(jù)不同程度和容量的吸入物來看，其臨床表現(xiàn)也各有差異[2-3]。新生兒，特別是早產(chǎn)兒，其呼吸功能和免疫功能尚未發(fā)育成熟，呼吸系統(tǒng)與外界接觸最多，很容易受到外界的細(xì)菌或病毒感染，引發(fā)各種小兒呼吸道疾病；新生兒重癥肺炎對(duì)于新生兒的身心狀態(tài)損害極大，很容易引發(fā)酸中毒、呼吸困難等癥，情況嚴(yán)重者甚至引起休克，同時(shí)還容易繼發(fā)其他并發(fā)癥，例如感染性休克或急性心衰等，具有較高的病死率，需要積極地開展支持治療[4-5]。

目前，臨床治療新生兒重癥肺炎多采取氧療或?qū)ΠY支持等方式，但常規(guī)的支持治療，難以快速地改善病理癥狀。而近年來經(jīng)鼻高流量氧療作為一種治療該病的新手段，通過加溫加濕管路，在治療時(shí)可提高氧體積分?jǐn)?shù)至100%，高水平的氧流量能夠充分滿足患兒的吸氣流量，且空氣無法稀釋吸入的氧氣，治療效果顯著[6-7]。本組研究采取了NCPAP 治療方式，取得了滿意的效果：治療后，觀察組的RR、MAP 和RR均低于對(duì)照組，pH 值、SPO2和PaO2/FiO2高于對(duì)照組。分析原因如下：新生兒的解剖肺力學(xué)的生理構(gòu)造差異，導(dǎo)致其呼吸儲(chǔ)備能力較低，再加上患有肺炎后，患兒的通換氣功能障礙，很容易引發(fā)多臟器衰竭，常規(guī)治療和鼻導(dǎo)管吸氧雖然能緩解病情，但大多數(shù)重癥兒未有好轉(zhuǎn)跡象，需要再次實(shí)施氣管插管，而采取NCPAP 治療，可通過提升肺泡功能，預(yù)防肺泡萎縮每一次減少肺內(nèi)分流，使得恢復(fù)自主呼吸的患兒，能夠在所有的呼吸周期接受在大氣壓之上的氣體，同時(shí)，NCPAP 可穩(wěn)定新生兒肺壁，加強(qiáng)肺膈肌功能，減少不協(xié)調(diào)呼吸[8-10]。許多臨床研究表明，在實(shí)施NCPAP 治療后，左心室跨膜壓下降，肺內(nèi)壓提高，心肌耗氧量下降，可快速糾正缺氧狀態(tài)。另外，NCPAP 不但在治療上具有操作優(yōu)勢(shì)，在使用上也是較為便捷和輕松的，常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，沒有加溫或加濕的功能，實(shí)施氣管插管等機(jī)械通氣還會(huì)損傷聲帶，引發(fā)氣壓傷等問題，與其他通氣方法相比，該通氣方式，不但可保證患兒自由呼吸，同時(shí)在通氣過程中無創(chuàng)傷，簡單易操作[11]。

本組研究為證實(shí)NCPAP 對(duì)重癥新生兒肺炎的治療效能，在治療前后篩查了兩組患兒的RR、MAP 和HR 等身體基礎(chǔ)功能指標(biāo)，其中RR 屬于呼吸頻率，正常情況下小兒呼吸頻率可達(dá)20～30 次/min，超過這個(gè)范圍則屬于呼吸過速，多見于發(fā)熱、疼痛等異常狀態(tài)下，通常體溫每升高1℃，呼吸大約增加4 次/分。HR 屬于心率，＜3 歲小兒常保持在＞100次/min，＞150次/min被稱作竇性心動(dòng)過速，常見于發(fā)熱、休克等病中。MAP屬于平均動(dòng)脈壓，正常值70～105 mmHg，常被用于監(jiān)測(cè)各臟器的血流灌注壓，是反映循環(huán)系統(tǒng)功能的重要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。而SPO2、PaO2/FiO2和pH 值則均屬于監(jiān)測(cè)身體呼吸功能的重要指標(biāo)，一旦呼吸功能異常，上述指標(biāo)也會(huì)發(fā)生下降或升高，而上述指標(biāo)在通氣治療后均明顯好轉(zhuǎn)，逐漸回歸正常范疇，可見NCPAP 在重癥新生兒肺炎治療中，確實(shí)能夠有效緩解臨床癥狀，減輕呼吸功能和臟器功能的異常負(fù)荷，促進(jìn)病情快速康復(fù)。同時(shí)本組研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明該通氣治療方式可快速改善呼吸困難癥狀，恢復(fù)肺部通換氣作用，穩(wěn)定患兒的生命體征，恢復(fù)正常心率與呼吸水平，降低PaCO2，提升PaO2，減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷程度。

綜上所述，在重癥新生兒肺炎的治療過程中，采取NCPAP，可有效改善患兒的心率呼吸和血?dú)馑剑委煱踩行Вl(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。