不同類型老年康復患者下肢深靜脈血栓形成的臨床特點

王元元 張自茂

100031 北京市第二醫院康復科，北京

第七次全國人口普查(2020年)公報中≥60 歲老齡人口占總人口18.7%，較2010年的13.26%上升5.44%，較2000年的10.31%上升了8.39%，人口老齡化速度在加快[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，醫療衛生領域面臨著老年患者增多、老年康復患者面臨諸多問題，其中靜脈血栓栓塞癥尤其下肢深靜脈血栓形成(DVT)是老年患者常見的并發癥，在血栓機化、血管再通前影響綜合康復治療訓練計劃，可致肺栓塞甚至死亡。因此，分析老年康復患者DVT的臨床特點并積極采取防治措施尤為重要。

資料與方法

選取2016年1月-2020年12月北京市第二醫院康復科出院病例中以DVT 為診斷的患者91 例，其中1例下肢肌間靜脈血栓形成合并肺栓塞。根據康復類型，分為神經康復組和骨科康復組。神經康復組52例(57.1%)，包括腦梗死41 例、腦出血7 例、腦外傷2例、頸部脊髓損傷2 例；骨科康復組39 例(42.9%)，包括髖部術后29例、膝關節置換術后4例、脛腓骨骨折術后1例、腰椎骨折及退變術后5例。

納入標準：①出院病歷首頁中明確為下肢深靜脈血栓形成診斷；②經多普勒超聲檢查明確存在下肢深靜脈血栓形成；③年齡≥60歲；④既往無凝血功能障礙。

排除標準：①臨床資料不完整患者；②年齡＜60歲；③合并惡性腫瘤患者；④合并血液系統疾病患者；⑤病情危重患者。

方法：收集患者的臨床資料。①基本資料：年齡、性別、下肢DVT 臨床分型。下肢DVT 臨床分型，根據病變部位可分為：周圍型，包括腘靜脈和小腿DVT；中央型，如髂股靜脈血栓形成；混合型，為全下肢DVT[2]。②DVT 累及側別：針對單側活動受限患者(包括單側偏癱或單下肢活動受限)下肢DVT 累及側別，分為健側伴DVT 和健側不伴DVT。③周圍型DVT 累及靜脈分布：包括肌間靜脈和非肌間靜脈(腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和腓靜脈)。

觀察指標：比較兩組患者基本資料(年齡、性別及DVT 臨床分型)、DVT 累及側別(健側伴DVT、健側不伴DVT)、周圍型DVT 累及靜脈(肌間靜脈、非肌間靜脈)分布有無差異。

統計學方法：采用SPSS 26.0 統計學分析系統展開數據處理；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者基本資料比較：神經康復組和骨科康復組患者在年齡、性別和DVT 臨床分型方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，均以≥75 歲、女性、周圍型DVT多見，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)]

兩組患者單側活動受限患者下肢DVT 累及側別比較：單側活動受限患者69 例，健側伴DVT 患者33例，在神經康復組和骨科康復組患者中占比比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者單側活動受限患者下肢DVT累及側別比較[n(%)]

兩組周圍型DVT 患者累及靜脈比較：周圍型下肢DVT 患者77 例，累及肌間靜脈59 例(76.6%)，脛后靜脈15 例(19.5%)，腓靜脈4 例(5.2%)，脛前靜脈2 例(2.6%)，腘靜脈1 例(1.3%)。神經康復組與骨科康復組累及肌間靜脈占比比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組周圍型DVT患者累及靜脈比較[n(%)]

討 論

經典Virchow 理論認為，深靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈血流淤滯、血管壁損傷和高凝狀態[3]。血液高凝狀態包括感染、惡性腫瘤以及雌激素升高等。血液淤滯因素包括肥胖、癱瘓、長期臥床以及約束帶固定，血管損傷因素包括外科手術、介入治療以及創傷等，其他因素還包括高齡等[4]。本研究中，發生下肢DVT 的神經康復和骨科康復患者均以≥75歲、女性、周圍型DVT多見，結合文獻分析：①性別：女性患者60 例(65.9%)，關于性別是否為DVT 危險因素，目前的研究結果尚不一致。有研究報告女性患者DVT 發生率高，考慮可能與雌激素有關[5]。雌激素升高可致血液高凝狀態，導致靜脈血栓形成。絕經后女性雌激素水平明顯下降，因此老年女性是否好發DVT 仍需進一步探討。②年齡：≥75 歲者71 例(78.0%)，說明DVT 的發病率與年齡密切相關。孫灝等[6]研究顯示，年齡≥65 歲患者血栓發生率明顯高于＜65 歲患者。戴曉蓉等[7]研究顯示，年齡增大是腦卒中并發DVT 的獨立危險因素。老年人隨著年齡的增長，血管硬化曲張，管壁彈性降低，血液黏度增加易患血栓。老年康復患者，腦卒中或骨折后存在肢體癱瘓或活動受限，導致臥床或制動時間增加，發生靜脈血栓風險高。③下肢DVT分型及靜脈分布：周圍型77例(84.6%)，其中累及肌間靜脈59例(76.6%)，脛后靜脈15例(19.5%)。蘇燦[8]在研究中表明，發生下肢DVT 的腦卒中患者最常見的靜脈受累部位為小腿肌間靜脈叢。費晨[9]在研究中發現，創傷骨科下肢骨折患者術前及術后形成的遠端深靜脈血栓最常累及的部位是肌間靜脈。下肢周圍型DVT 中以小腿肌間靜脈血栓多見，可能與以下因素相關：①小腿肌間靜脈叢數量較多、血管迂曲、靜脈瓣少與血流緩慢。②長期臥床小腿肌間靜脈叢長期處于壓癟狀態，加重血流緩慢。③骨折后或術后患者處于高凝狀態。本研究在非肌間靜脈血栓中，脛后靜脈最常見，其次為腓靜脈，考慮與解剖機制有關。Kageyama[10]認為從結構上講，脛后靜脈和腓靜脈為比目魚肌靜脈的引流靜脈，而脛前靜脈則為非引流靜脈。在生理情況下，比目魚肌靜脈的血流常常首先匯入脛后靜脈和腓靜脈，且很少存在瓣膜。本研究中，有1 例骨科康復患者因下肢肌間靜脈血栓發生肺栓塞，這足以引起臨床重視周圍型DVT。

國內外報告健側DVT的文獻較少。劉鄭等[11]研究顯示，意識障礙和使用呼吸機是缺血性腦卒中偏癱病人健側DVT 的危險因素，肺部感染可能是潛在危險因素。石利濤等[12]研究發現，老年髖部骨折患者容易出現健側下肢深靜脈血栓，以肌間靜脈血栓為主。本研究顯示，在單側活動受限患者中，健側伴DVT33例(47.8%)，且在兩組患者中百分比無統計學差異，這提示健側伴DVT 在老年患者不同康復類型中可能存在共同的原因。分析原因可能為：①合并較多慢性疾病，血管多存在一定程度的病變。研究表明，靜脈血栓與動脈粥樣硬化血栓形成有諸多共同的危險因素和相似的病理生理變化，兩者有較高的共病率[13]。②神經康復或骨科康復患者脫水、合并感染等進一步促發深靜脈血栓；存在肢體活動受限，活動量減少、臥床時間增加，易致靜脈血流淤滯。③腦卒中或骨折后活動受限及相關并發癥引發患者情緒低落，刺激人體產生5-羥色胺、自由基等物質，也可造成血管痙攣，血流滯緩，形成DVT 的危險性增高。④骨折和(或)手術后患者因疼痛導致對預防血栓的物理措施依從性差。⑤臨床醫師對健側下肢深靜脈血栓的發生率及嚴重性認識不夠，未采取充分的抗凝措施。

綜上所述，老年康復下肢DVT 患者中，神經康復和骨科康復均以≥75 歲、女性、周圍型更常見，而周圍型患者均以累及肌間靜脈為主，積極防治下肢DVT，包括物理和(或)藥物防治措施，同時提高對下肢肌間靜脈血栓的重視程度。在單側活動受限患者中，健側伴DVT 并不少見，臨床在重視患側DVT 的同時不可忽視健側，需雙側同時篩查。