無紡布“米”字固定法在腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷中的應(yīng)用效果

尹欣欣 朱玉欣 張聰聰 高靜芳 田孌 李江花 張欣

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其既能減輕患者痛苦又可長(zhǎng)期使用的安全的靜脈通道，現(xiàn)已在臨床廣泛使用[1]。PICC雖然有很多的優(yōu)勢(shì)，但因其長(zhǎng)期留置體內(nèi)，需黏膠性敷料固定，頻繁更換貼膜、消毒劑殘留刺激皮膚、腫瘤患者化療后抵抗力下降等原因，常導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)過敏性皮炎。一旦皮膚過敏加重，因皮膚頻繁換藥增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)因皮膚破損增加感染機(jī)會(huì)，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，影響患者的治療[2]。水膠體敷料、3M親水性敷料預(yù)防和治療有一定療效。但臨床實(shí)踐中因水膠體價(jià)格、皮疹處于濕性環(huán)境不利于愈合、固定不牢、患者發(fā)癢癥狀不減輕等因素，我們發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)嚴(yán)重皮疹早期使用水膠體效果欠佳。為了尋找更適合PICC相關(guān)皮疹的處理方法，本研究早期采用無紡布“米”字固定法后期結(jié)合水膠體敷料固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2012年3月至2016年8月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤患者PICC發(fā)生嚴(yán)重皮膚損傷的病例65例作為對(duì)照組，采用紗布敷料為主的的傳統(tǒng)固定方法。收集2017年4月至2020年1月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤患者PICC發(fā)生嚴(yán)重皮膚損傷的病例70例作為觀察組，采用無紡布“米”字貼膜敷料固定為主的改良固定方法。比較2種嚴(yán)重皮膚損傷治療效果有無顯著性差異。入組條件：年齡≥18歲，腫瘤符合留置PICC的患者，在PICC門診維護(hù)所有嚴(yán)重皮膚損傷的患者。2組在患者年齡、性別比、皮膚損傷出現(xiàn)時(shí)間、置管肢體、置管靜脈、肘部位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料 n=135，例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組紗布敷料固定操作方法：①皮膚消毒液：選擇安爾碘加0.9%氯化鈉，先用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮疹皮膚，待完全干透，使用0.9%氯化鈉脫去消毒劑，再待干后固定導(dǎo)管。②紗布固定方法：使用無菌棉紗布覆蓋皮疹部位，兩塊紗布相互交叉重疊，將導(dǎo)管妥善固定在紗布上，上面再加用紗布繃帶交叉纏繞再加固，每2天更換敷料1次。

1.2.2 觀察組改良無紡布“米”字固定操作方法:①皮膚消毒液：選擇0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮疹皮膚，完全待干后固定無紡布加貼膜。皮膚完全待干的判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚上消毒劑顏色變淺；用手觸摸皮膚，消毒劑不沾手套；消毒后的皮膚皮溫恢復(fù)正常。②“米”字貼膜敷料固定方法:嚴(yán)重皮疹早期：皮膚消毒完全待干后，打開一次性PICC無菌換藥包，將兩塊無紡布紗布各對(duì)折疊成三層，10 cm×12 cm透明貼膜裁剪呈同等面積八塊備用；第一步：以穿刺點(diǎn)為中心，第一塊放在穿刺點(diǎn)上方，第二塊放在穿刺點(diǎn)下方，將導(dǎo)管從兩塊紗布中間拉出，再將無菌免縫膠帶將兩塊紗布無縫隙固定在一起；第二步：在第二塊紗布上面將導(dǎo)管塑形后，再用無菌免縫膠帶和5 cm×6 cm貼膜固定導(dǎo)管；第三步：以“米”字形將透明貼膜分別固定在紗布四周無皮疹皮膚上，最后用紗布繃帶纏繞加固。如果患者皮膚對(duì)透明貼膜敏感或皮疹面積較大，第三步也可采用無菌紗布環(huán)臂包裹固定法。皮膚愈合期：皮疹消失處于愈合期，患者無癢感，使用水膠體敷料3周后，視皮膚恢復(fù)情況改為透明敷料固定。

1.3 PICC皮膚損傷的判斷方法

1.3.1 PICC皮膚損傷的另類：分為接觸性皮炎和過敏性皮炎。①過敏性皮炎：屬于抗原抗體免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍過敏性改變即局部皮膚變紅、出現(xiàn)皮疹或丘疹、濕疹，部分出現(xiàn)水泡甚至皮膚破潰，皮疹范圍大于貼膜面積，伴隨著其他部位皮疹出現(xiàn)。患者自覺瘙癢，嚴(yán)重者影響患者睡眠。經(jīng)處理皮疹好轉(zhuǎn)后可遺留色素沉著。②接觸性皮炎：黏膠性貼膜接觸的皮膚出現(xiàn)紅腫、散在的皮疹，不接觸貼膜后即好轉(zhuǎn)或消失，痊愈時(shí)間1周左右[3]。

1.3.2 PICC相關(guān)皮炎嚴(yán)重程度：分為輕中重三度。輕度：皮膚瘙癢及紅斑，散在皮疹(面積<5 cm×5 cm)；中度：皮膚瘙癢感明顯，皮疹有滲出(面積>5 cm×5 cm)，部分散在粟粒狀皮疹；重度：皮膚瘙癢難忍，影響患者日常生活，出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出及皮疹較多，(面積>10 cm×10 cm)[4]。

1.3.3 治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：皮疹完全消退，皮膚瘙癢消失，療效指數(shù)>95%；好轉(zhuǎn)：皮疹有所消退，瘙癢有所減輕，療效指數(shù)20%～95%；未愈：皮疹消退少或無改變，瘙癢無改變或加劇，療效指數(shù)<20%，有效等于治愈加好轉(zhuǎn)[5]。

1.3.4 嚴(yán)重皮疹不同時(shí)期的固定方法選擇標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)皮疹面積及皮疹以外皮膚敏感性決定，其面積大于貼膜面積且皮膚對(duì)貼膜順應(yīng)性好的采用“米”字形固定法；其面積大于貼膜面積且皮膚敏感者，采用無菌紗布環(huán)臂固定法。皮疹完全消失，可采用水膠體敷料固定。

2 結(jié)果

2.1 2組敷料固定方法對(duì)PICC嚴(yán)重皮膚損傷治療效果比較 2組敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷進(jìn)行處理后，對(duì)照組治愈32例，治愈率49.23%；觀察組治愈60例，治愈率85.71%，2組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.698，P<0.001)。見表2。

表2 PICC皮膚損傷后兩種方法處理后效果比較 n=135，例(%)

2.2 2組敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷治愈時(shí)間比較 2組敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷進(jìn)行處理后，對(duì)照組治愈時(shí)間(4.78±1.58)周，觀察組治愈時(shí)間(3.07±1.47)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.987，P<0.001)。

2.3 2種敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷提前拔管情況比較 改良組提前拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PICC皮膚損傷后兩種換藥方法提前拔管情況比較 例(%)

2.4 2種敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷脫管情況比較 改良組脫管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 PICC皮膚損傷后兩種換藥方法脫管情況比較 例(%)

3 討論

3.1 嚴(yán)重皮膚損傷為患者帶來的痛苦 PICC具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等特點(diǎn)廣泛用于腫瘤患者化療中[6,7]，在導(dǎo)管留置過程中由于導(dǎo)管材質(zhì)、換藥敷料、消毒液以及靶向藥物的應(yīng)用，還因患者疾病、年齡、體質(zhì)差異、季節(jié)等導(dǎo)致PICC相關(guān)皮膚過敏增多[8]。胡雪蓮[9]認(rèn)為性別、過敏史、敷貼的種類是發(fā)生皮膚過敏性皮炎最常見的危險(xiǎn)因素。苗自玲[10]認(rèn)為患者年齡、皮膚潮濕多汗、維護(hù)方式是否正確以及發(fā)病季節(jié)是皮膚醫(yī)源性損傷的相關(guān)因素。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道采用3M親水敷料、水膠體敷料等方法可有效降低PICC相關(guān)皮膚過敏概率。美國(guó)INS指南指出使用黏膠類敷料固定輸液裝置時(shí)，皮膚上應(yīng)使用防護(hù)液以降低醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也報(bào)道3M親水性敷料可以有效預(yù)防PICC相關(guān)皮炎[12]。雖然可以通過規(guī)范換藥、使用預(yù)防材料較少皮膚過敏風(fēng)險(xiǎn)，但仍有許多因素難于去除，如腫瘤患者內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸道反應(yīng)、抵抗力下降等原因，可使患者接觸黏膠性類敷料時(shí)，皮膚容易產(chǎn)生免疫應(yīng)答過敏反應(yīng)。每周PICC換藥致使皮膚角質(zhì)層過早脫落，造成皮膚高反應(yīng)狀態(tài)。揭除貼膜時(shí)產(chǎn)生的的機(jī)械牽拉力對(duì)皮膚造成不同程度的損傷和刺激[13]。胡雪蓮[9]報(bào)道 PICC置管后皮膚過敏性皮炎的發(fā)生率為9.84%，輕度占16.67%，中度占50.00%，重度占33.33%，其大多發(fā)生在置管1個(gè)月內(nèi)。重度皮疹患者皮膚瘙癢難忍，影響患者日常生活及睡眠，部分患者因此要求拔管，使治療難于進(jìn)行；還因其皮膚出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出較多，需要頻繁更換敷料，不斷往返醫(yī)院，由此增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體勞累。

3.2 皮膚消毒劑的選擇 美國(guó)2016版INS指南和2019年8月發(fā)布的我國(guó)臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)均推薦PICC皮膚消毒劑為濃度>0.5%葡萄糖氯己定醇、有效碘濃度≥0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%乙醇。2%的碘酊溶液和75%乙醇對(duì)皮膚有一定的刺激性，不適合有皮疹的皮膚消毒。國(guó)內(nèi)外靜脈導(dǎo)管護(hù)理指南均推薦葡萄糖氯己定醇為有效的皮膚消毒劑，其是一種二價(jià)陽(yáng)離子表面活性劑，對(duì)革蘭氏陽(yáng)、陰性球菌、桿菌、真菌均有殺滅作用，具有殺菌效果好、起效快、皮膚待干時(shí)間短、殺菌持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[6]，但其內(nèi)含葡萄糖酸氯己定含量為1.8%～2.2%，乙醇含量為63%～77%，同樣不適合PICC有關(guān)皮膚相關(guān)損傷的患者。我國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為皮膚完整性受損的患者，應(yīng)先用0.9%氯化鈉溶液清洗皮膚，再用碘伏消毒皮膚及穿刺點(diǎn)，自然干燥。本研究臨床觀察對(duì)照組采用安爾碘消毒(內(nèi)含醋酸氯己定0.405%～0.495%、有效碘含量為0.18%～0.22%、乙醇含量為60%～70%),其主要成分含量為乙醇，不利用皮疹的愈合；觀察組采用以有效碘濃度為4.5%～5.5%碘伏消毒劑，其性能更溫和，對(duì)皮膚的刺激較小，更利于發(fā)生皮疹皮膚的愈合。

3.3 紗布作為皮膚損傷敷料存在的優(yōu)缺點(diǎn) 一旦發(fā)生PICC相關(guān)皮膚過敏，選擇換藥的敷料非常重要，尤其嚴(yán)重皮疹的癥狀較重、所用換藥材料較多、治愈時(shí)間較長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多報(bào)道采用水膠體敷料治療PICC相關(guān)過敏所致皮疹[12-14]。水膠體敷料以黏膠為基礎(chǔ)的透明貼膜是聚亞胺脂材質(zhì)的薄膜型敷料，能有效阻擋微生物入侵穿刺點(diǎn)，隔絕外源性微生物感染，是臨床常用一種固定PICC的敷料。薄型水膠體敷料是羧甲基纖維素鈉、人造橡膠等主要成分新型的傷口敷料，其可在皮膚局部形成低張氧，從而刺激釋放巨噬細(xì)胞和白介素，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥的吸收和消退，能為傷口提供最佳濕性愈合環(huán)境，臨床多用于壓瘡、皮膚潰瘍、淺表燒傷等。近幾年臨床也多用于PICC所致皮疹的治療，取得一定的療效[12-15]。雖然水膠體是覆蓋于皮膚損傷處起到部分皮膚屏障功能，但其是水溶性/水膨脹性高分子物質(zhì)顆粒與橡膠混合后醫(yī)用材料，具有水溶性高分子的吸水性能，吸收滲液后其親水性顆粒形成凝膠類形態(tài)的物質(zhì)，在皮膚創(chuàng)口基部形成封閉性濕性環(huán)境。本研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)嚴(yán)重皮疹其皮膚表面有許多小水泡，嚴(yán)重時(shí)水泡破損滲出液較多，此時(shí)需要保持皮膚干燥，更利于皮膚恢復(fù)。而水膠體敷料使皮膚處于濕性環(huán)境故不利于其愈合，水膠體敷料不如紗布敷料透氣，加之皮膚上有汗液，加重皮膚瘙癢及發(fā)紅。皮膚是人體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防御外界微生物及有害物質(zhì)入侵的生理性屏障之一，其有微酸、微濕、柔軟、細(xì)嫩、結(jié)實(shí)富有彈性的特點(diǎn)；皮膚是活的細(xì)胞組織，具有強(qiáng)大的自愈功能。護(hù)理PICC相關(guān)皮疹時(shí)，臨床觀察到暴露的皮疹部分未采取任何干預(yù)措施而1周自愈，這說明皮疹損傷的是皮膚表皮部分，表皮最上層角質(zhì)層是20～30層扁平、死亡的細(xì)胞，其可以抵抗摩擦、防止體液外滲和化學(xué)物質(zhì)內(nèi)侵。采用紗布固定基于不干預(yù)、避免任何物質(zhì)刺激、使其自愈的理念。美國(guó)2016版INS指南血管通路裝置更換敷料細(xì)則：沒有研究表明透明的半透膜敷料優(yōu)于紗布敷料；使用黏膠劑的導(dǎo)管固定材料可引起醫(yī)用膠相關(guān)皮膚損傷[16]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道無菌紗布用于PICC貼膜過敏有一定療效，因其透氣性較透明敷料好，紗布敷料與皮膚表面未完全貼敷，可減少皮膚出汗，減輕汗液內(nèi)的物質(zhì)對(duì)皮膚的刺激，一定程度上緩解皮膚瘙癢癥狀；取材方便，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格相對(duì)便宜,值得臨床推薦。上述與本研究處理PICC相關(guān)嚴(yán)重皮疹理念一致。但對(duì)照組使用的是無菌棉紗布，其纖維較粗，因皮膚滲出粘住紗布，換藥時(shí)增加皮膚肉芽組織損傷概率。觀察組使用無紡布作為皮膚損傷敷料的具有明顯的優(yōu)勢(shì)，無紡布是新一代環(huán)保材料，具有透氣性強(qiáng)、柔軟、無毒無刺激性等特點(diǎn)，換藥時(shí)不因滲液粘連皮膚，揭除時(shí)不增加皮膚再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 裁剪貼膜作為皮膚損傷敷料的巧妙應(yīng)用 對(duì)照組固定方法棉紗布裁剪窗口，四周固定時(shí)紗布容易松脫；導(dǎo)管從窗口拉出貼膜固定，增加脫管風(fēng)險(xiǎn)；再用紗布環(huán)臂纏繞，這種方法固定沒有支撐點(diǎn)，隨著肢體活動(dòng)，紗布容易下滑，增加脫管、穿刺點(diǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。改良后的固定方法采用穿刺點(diǎn)上下兩整條紗布重疊，不再裁剪，增加敷料兩側(cè)拉力，貼膜加固時(shí)因牽拉紗布變松暴露穿刺點(diǎn)；導(dǎo)管從中心點(diǎn)拉出用透明貼膜固定，避免穿刺點(diǎn)暴露減少感染風(fēng)險(xiǎn)；裁剪貼膜多條，采用米字法固定無紡布敷料的四周，使其增加了固定的穩(wěn)定性；注意透明貼膜加固時(shí)，避免粘貼在受損的皮膚上，以免加重黏膠相關(guān)損傷。如果皮疹面積加大或者皮膚敏感性加強(qiáng)，無法使用黏膠類產(chǎn)品加固，可采用無菌紗布環(huán)臂固定，再使用紗布繃帶交叉纏繞固定，一般48 h換藥1次，如果滲出較多，可加用滲液吸收敷料，增加換藥頻次。皮疹完全消失后，但皮膚仍有皮疹著色，可采用水膠體敷料固定導(dǎo)管4周加貼透明敷料，避免水膠體敷料卷邊脫落。

腫瘤患者內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸道反應(yīng)、抵抗力下降等原因，可使患者接觸黏膠性類敷料時(shí)，皮膚容易產(chǎn)生免疫應(yīng)答過敏反應(yīng)。每周PICC換藥致使皮膚角質(zhì)層過早脫落，造成皮膚高反應(yīng)狀態(tài)。揭除貼膜時(shí)產(chǎn)生的的機(jī)械牽拉力對(duì)皮膚造成不同程度的損傷和刺激，故腫瘤患者容易發(fā)生PICC相關(guān)皮膚損傷。本研究通過改良固定方法、不同時(shí)期的敷料選擇、選用刺激性小的碘伏消毒劑等措施處理嚴(yán)重PICC皮疹，經(jīng)過收集前后處理方法臨床資料對(duì)比，2組敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷進(jìn)行處理后，對(duì)照組治愈32例，治愈率49.2%；觀察組治愈60例，治愈率85.7%，2組處理效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.698，P<0.01)；2組敷料固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷進(jìn)行處理后，對(duì)照組治愈32例，治愈時(shí)間(4.78±1.58)周；改良組治愈60例，治愈時(shí)間(3.07±1.47)周，2組皮膚損傷治愈的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.987，P<0.01)。改良后的換藥方法，使用的無紡布敷料為一次性換藥包內(nèi)的材料，無需增加患者費(fèi)用且患者舒適、瘙癢癥狀減輕。使用“米”字貼膜敷料為主的固定方法對(duì)腫瘤患者PICC嚴(yán)重皮膚損傷的處理效果顯著，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的紗布敷料固定法，解決了紗布敷料容易松脫、容易感染等危險(xiǎn)因素，使嚴(yán)重皮膚損傷治療效果大大提升。且其明顯縮短了嚴(yán)重皮膚損傷治愈時(shí)間，從而減少了患者因嚴(yán)重皮膚損傷造成的疼痛，并有效解決了患者往返醫(yī)院帶來的生活不便。改良的“米”字貼膜敷料固定方法為PICC嚴(yán)重皮膚損傷的腫瘤患者，繼續(xù)完成靜脈治療提供了一種有效的保障處理措施，其操作科學(xué)、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。