快速康復外科綜合護理方案對腹腔鏡下結腸慢傳輸型便秘手術患者生活質量的影響

任歡 紀樹婷 王娜娜 王影 閻慶輝

結腸慢傳輸型便秘是由于大腸功能紊亂，傳導失常而導致的排便周期延長和排便困難[1]。常見癥狀是排便次數減少，大便干結，腹脹，腹痛，口苦口渴，頭暈惡心等[2]，隨著時間的推移其癥狀逐漸加重，可能引起腸道、肛門病變，如肛裂、痔瘡、肛乳頭炎等，對患者日常生活造成極大影響。快速康復外科是指在術前、術中及術后采取各種已證實有效的措施以減少手術應激及并發癥，調節患者的情緒，從而加快患者康復。口服藥物、飲食療法、生物反饋治療無效后最終選擇手術治療[3-5]，腹腔鏡手術術后恢復快，出血少，痛苦少，臨床應用較多[6-8]，針對慢傳輸型便秘疾病的特點，本研究制定了基于多學科協作、適用于慢傳輸型便秘腹腔鏡手術的快速康復外科綜合護理方案，并且對其可行性及有效性進行了評價。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年5月在河北醫科大學第二醫院肛腸外科手術治療的60例慢傳輸型便秘患者為研究對象，隨機分為2組，每組30例。2組患者性別比、年齡、體重及文化水平等方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會審批，2組患者及家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=30，例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①便秘病史時間較長，內科保守治療>1年無效；②2次結腸慢傳輸試驗：確認慢傳輸型便秘的診斷；③符合羅馬Ⅲ慢傳輸型便秘的診斷標準[9]；④通過肛門指診、纖維結腸鏡檢查：排除器質性病變。

1.2.2 排出標準：①合并其他重大心、肺疾病患者；②精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規護理，術前宣教，術前 12 h 禁食、6 h 禁飲，術中體溫、液體輸入無嚴格控制，術后對患者床上翻身活動、下肢肌肉鍛煉進行常規宣教。

1.3.2 觀察組：多學科快速康復外科團隊由我院相關領域專家共同組成，包括肛腸外科醫生、麻醉師、護理人員、營養師及心身醫學科醫生等，該團隊負責快速康復外科綜合護理方案的制定和實施，涉及術前、術中與術后3個階段，方案內容的重點在患者早期活動、盡早拔出各導管、鎮痛管理、營養支持、健康教育及心理護理等多個方面[10-14]。術前醫護人員給予講解ERAS綜合護理方案的優點，包括術式、目的、原則、早期活動和出院計劃等，消除患者疑慮，積極心態面對手術，術前6 h禁食，2 h禁水，術前3 d開始保留灌腸，1次/d，術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散(Ⅰ)2盒進行腸道清潔；術中調控手術室溫度在36度左右，使用加熱保溫毯，盡量減少液體；術后精細化疼痛護理，使用非甾體類解熱鎮痛藥，禁用阿片類藥，止疼泵常規留置2 d，術后無不適即可飲用少量水，術后第1天給予少量高蛋白半流食，第2天流食，逐步過渡到普食，無不適術后12 h拔出胃管，6 h拔出尿管，腹腔引流液減少盡早拔出腹腔引流管，術后第1天指導床上下肢功能鍛煉，第2天開始床旁活動，間斷活動6 h/d直到出院。見表2。

表2 ERAS組和對照組圍術期干預方案

1.4 手術方法 所有患者于腹腔鏡下進行手術操作，對于結腸無張力的患者行腹腔鏡下全結腸切除，回-直腸吻合;對于局限性結腸無張力的患者行結腸次全切除、盲腸-直腸吻合術。

1.5 觀察指標 (1)焦慮、抑郁程度：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對2組患者進行護理前后的情緒改善比較。(2)日常生活自理能力(ADL)：采用Barthel指數評定量表(BI) 對術后第 1、2、3、7 天進行評定[15]。

1.6 療效評價標準 術后1個月判斷療效：(1)顯效：手術后通過護理患者排便每天或隔天1次，排便通暢，大便性質正常；(2)有效：手術后患者排便2 d/次或較術前有所改善； (3) 一般：便秘癥狀有改善但不明顯。 總有效率=(顯效+有效)/例數×100%。

2 結果

2.1 2組護理前后SDS、SAS評分比較 干預前2組 SDS 評分、SAS 評分差異無統計學意義(P>0.05)；經過不同模式管理，觀察組和對照組干預后SDS評分、SAS 評分較干預前均有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預后觀察組 SDS 評分、SAS 評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組干預前后SDS評分比較 n=30,分,

表4 2組干預前后SAS評分比較 n=29,分,

2.2 2組患者術后ADL評分比較 術后第1、2、3、7天同一時段(14∶00～16∶00)的觀察組患者ADL評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后同一時段ADL評分比較 n=30,分,

2.3 2組術后療效比較 觀察組便秘改善總有效率96.66% (29/30)高于對照組70.00%(21/30)，差異有 統 計 學 意 義 (P<0.05)。見表6。

表6 2組術后療效比較 n=30，例

3 討論

3.1 快速康復外科綜合護理方案的適用性 部分研究將ERAS理念應用于慢傳輸型便秘手術，與傳統手術比較，其可以縮短住院時間，加快排氣排便、提高胃腸生活質量、減少圍術期并發癥及再入院率等。本研究中，術后早期多模式疼痛管理,使用非甾體類解熱鎮痛藥，麻醉鎮疼泵常規留置2 d，有利于患者減輕疼痛產生的應激反應，讓患者在無痛情況下術后第1天就下床活動,有助于促進患者肌肉組織合成,利于體力的恢復，與許慶珍等[16]研究結果一致。在生物-心理-社會醫學模式下,心理支持在現代手術治療中越來越受重視，患者術前普遍存在緊張、焦慮心理,而且會干擾麻醉引起的血壓、心率的改變，影響醫療活動的順利實施[17],從而間接影響治療效果，良好的心態對其手術的安全進行有著積極作用,護士結合患者不同的心理狀態和心理需求提供恰當的心理護理，消除患者手術顧慮，提高對疾病了解的欲望和認知，減少了患者的負性情緒，調動了患者及家屬的積極性，提供給患者社會、文化、心理、精神等多方面的需要，提升了整體的護理質量，干預后觀察組 SDS 評分、SAS 評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明采用快速康復外科綜合護理方案能明顯改善其焦慮和抑郁狀態。

3.2 早期營養支持的益處 受傳統觀念的影響，術后長時間的禁食水，會導致機體過度消耗而脫水，甚至電解質紊亂，更嚴重的患者會發生低血糖、心率增快、血壓升高等現象，加重患者的應激反應，如何促進患者快速康復、提高患者的生活質量，已成為業內共同追求的目標，隨著ERAS理念[18，19]不斷在臨床推廣，腹腔鏡手術技術的提高，以及中國醫師協會肛腸醫師分會于2017年更新發布了《便秘外科診治指南》(2017年版)[20]，為制定慢傳輸型便秘圍手術期ERAS綜合護理方案中早期營養支持提供了必要的參考標準，范青風[21]的研究表明，目前手術和麻醉時間均明顯縮短，麻醉恢復時間縮短，術后患者的意識可快速恢復，手術后早期行腸內營養，可加快胃腸道功能的恢復，本研究觀察組患者無腸道不適前提下，早期加強早期營養支持，提高患者免疫能力，早期下床活動，盡早排氣排便，改善了便秘的總有效率，從而證明ERAS綜合護理方案在腹腔鏡下結腸慢傳輸型便秘手術患者中是一種行之有效、值得推廣的方案。

3.3 提高患者生活自理能力 責任護士根據患者的術后康復進程，分階段耐心講解各項措施要達到的目的、實施的方法和實施過程中的注意事項，對患者導致便秘的生理、家庭生活全面的了解，從各個環節為患者切實利益出發，快速康復外科綜合護理方案科學的制定并運用，并根據患者康復的效果逐一進行評估，依據患者身體恢復狀況可對其計劃進行適當的修改，本研究結果顯示，觀察組患者在同一時間段術后生活自理能力均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，分析得出觀察組在采用快速康復外科綜合護理方案進行護理后，能明顯提高患者術后生活自理能力，曹永麗等[10]研究顯示，早期適當翻身活動，早期下床活動，能減少腹脹，減輕腸粘連，促使了術后的快速康復，與本研究結果一致。

3.4 不足和展望 本研究尚存在一些不足跟缺陷，比如僅從一家三甲醫院抽取的研究對象，可能會對研究結果有所偏倚，今后在研究中擴大樣本量，繼續改進。