急診氣管插管機械通氣治療重癥哮喘患者的有效性探討

田曉娜

支氣管哮喘嚴重威脅公眾的健康,近年來,支氣管哮喘患病率、死亡率越來越高,該疾病是一種變態反應性炎癥性疾病,其特征為呼吸道高反應性,由多種炎癥介質、細胞因子、細胞引起［1］。支氣管哮喘患者急性發作時的常規治療多為抗炎、吸氧、平喘、解痙等,雖然能夠一定程度緩解部分患者的病情,但還是會有部分患者發展成為重癥支氣管哮喘,成為內科急危病癥,出現嚴重的肺性腦病、呼吸肌疲勞、呼吸性酸中毒、低氧血癥等,此時這部分患者在搶救時必須行機械通氣等綜合治療,以降低患者的死亡率［2］。本次研究探討急診插管機械通氣治療重癥哮喘患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年6 月本院收治的130 例急診搶救的重癥哮喘患者為研究對象。納入標準［3］：①符合重癥哮喘診斷標準；②入院之前未進行其他治療；③無精神病者；④未患有影響本次研究的臟器衰竭等疾病者；⑤呼吸頻率≥30 次/min,且雙肺哮鳴音突然減弱消失或布滿哮鳴音；⑥端坐呼吸伴冷汗。排除標準［4］：①中途退出研究者；②診斷、治療等病歷資料不全者；③過敏者；④無法參與研究者；⑤全身免疫系統疾病者。患者年齡30～65 歲,平均年齡(47.7±6.5)歲；平均哮喘病程(12.2±1.4)年；其中男68 例,女62 例；合并癥：休克7 例,心律失常10 例,慢性阻塞性肺疾病14 例,意識障礙21 例。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均接受急診常規治療,包括補液、抗生素抗感染、擴張氣道藥物解痙平喘、靜脈滴注糖皮質激素、霧化吸入、吸氧等對癥治療,病情在接受藥物治療、心電監護、吸氧未改善后,在確定患者未合并嚴重心力衰竭、氣胸等后,均給予患者氣管插管機械通氣治療。機械通氣采取經口氣管插管,急診醫師立即為患者建立人工氣道,氣道內分泌物充分吸引,插管成功后連接呼吸機通氣。輔助通氣所用呼吸機均采用同一型號,根據患者血氣分析、病情情況調整壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼吸比、吸氧濃度、潮氣量、呼吸頻率等參數,通氣模式選用同步間歇指令通氣(SIMV)+PSV。患者生命體征平穩,PaO2>60 mm Hg,PaCO2<50 mm Hg,血氣分析改善,呼吸頻率<20次/min,能自主呼吸平穩,呼吸困難消失,需盡早撤機,并轉入重癥監護病房繼續治療。

1.3 觀察指標 ①比較上機前后患者的生命體征變化情況。記錄患者上機前、上機后的呼吸頻率、心率、收縮壓等生命體征情況。②比較上機前后患者血氣指標變化情況。記錄患者上機前、上機后的PaO2、PaCO2、pH 值情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 上機前后的生命體征對比 上機后,呼吸頻率、心率、收縮壓均低于上機前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 130 例患者上機前后的生命體征對比()

表1 130 例患者上機前后的生命體征對比()

注：與上機前對比,aP<0.05

2.2 上機前后的血氣指標對比 上機后,PaO2、pH值高于上機前,PaCO2低于上機前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 130 例患者上機前后的血氣指標對比()

表2 130 例患者上機前后的血氣指標對比()

注：與上機前對比,aP<0.05

3 討論

有些支氣管哮喘患者病情經過積極藥物治療能夠有所緩解,但仍有患者經支氣管擴張藥、糖皮質激素等治療后效果并不理想,甚至無效,加上患者氣道炎性反應進行性加重,形成氣道內痰栓,加重痙攣狀態,引發更為嚴重的氣道阻塞癥狀,發展為重癥哮喘［3］。重癥哮喘患者極易出現意識障礙、呼吸衰竭,是支氣管哮喘發作非常危險的狀態。搶救重癥哮喘的有效手段是機械通氣,使用機械通氣后,呼吸肌疲勞狀態得到較大改善,對低氧血癥可進行及時糾正,有效改善通氣障礙,有利于吸痰,減少分泌物阻塞情況。支氣管哮喘一旦發展為重癥哮喘,急診搶救治療中,給予患者氣管插管機械通氣治療,根據患者病情調整通氣參數、模式,能夠提高搶救成功率［4］。本次研究顯示,上機后,呼吸頻率、心率、收縮壓均低于上機前,差異有統計學意義(P<0.05)。上機后,PaO2、pH 值高于上機前,PaCO2低于上機前,差異有統計學意義(P<0.05)。表明患者病情均得到控制,有效改善了呼吸癥狀,搶救成功,臨床效果顯著。在患者行氣管插管機械通氣治療時,需注意以下幾點。

3.1 上機時機 目前臨床尚無統一標準上機時機,作為治療重癥哮喘不可缺少的治療手段,當患者出現藥物治療及常規吸氧等治療無效時,出現嚴重高碳酸血癥、低氧血癥、重癥哮喘并呼吸心跳驟停、重癥哮喘伴意識障礙時均需考慮行機械通氣治療［5］。

3.2 通氣模式 與上機時機相同,目前臨床尚無公認最合適的通氣模式,SIMV+PSV 模式、輔助/控制(A/C)模式是最常應用的模式。PSV 模式可優先考慮應用在自主呼吸良好、呼吸做功明顯增加、具有一定呼吸肌疲勞的重癥哮喘患者治療中；SIMV 模式可優先考慮應用在無法滿足生理需求、存在呼吸肌疲勞,但能夠進行良好人機配合的重癥哮喘患者治療中；而A/C模式更適合應用在人機對抗應用鎮靜劑/肌松劑、自主呼吸弱、呼吸停止的重癥哮喘患者治療中［6］。SIMV+PSV 機械通氣模式是重癥哮喘患者最常選用的通氣模式［7］。

3.3 鎮靜麻醉藥物 通氣初期患者常出現人機對抗、氣道壓力增高、煩躁不安等問題。根據以往臨床治療經驗,防止人機對抗的重要措施是給予患者足量、及時的肌松劑、鎮靜劑,能夠降低氣道高壓,提高肺順應性,減少呼吸功,減輕氣管插管帶來的氣道高反應,改善人機配合,保證足夠的呼吸時間［8］。本次研究中發生人機對抗的患者有79 例,均給予小劑量異丙酚、安定后人機對抗問題得到安全有效解決。

3.4 撤機問題 因為呼吸機管道污染、氣道管道操作污染、氣管插管引起氣囊上滯留物下流,非常容易導致患者發生呼吸機相關性肺炎、下呼吸道感染及上機時間延長、病情反復等情況［9］。因此,當患者病情穩定,血氣分析指標恢復正常,有足夠肺功能儲備、呼吸肌力量進行自主呼吸,平喘藥、皮質激素發揮作用,患者神志轉清后,就需要評估患者是否能夠撤機拔管。只要患者達到標準后可直接撤機留管觀察,或先從SIMV+PSV 通氣模式逐步減少壓力支持、降低呼吸頻率后再行撤機操作［10］。

3.5 急診氣管插管機械通氣急救的基本功 疾病種類相對比較繁雜時,也需要急診醫師的急診急救基本功、醫學知識更為扎實、掌握更為全面。急診搶救重癥哮喘患者時,疾病的診斷、治療、呼吸機使用、氣管插管術、血氣分析等知識就必須做到全面掌握,此外還需要掌握胸腔閉式引流技術、監測中心靜脈壓、中心靜脈穿刺給藥等技術,在患者治療中能夠及時針對不同情況進行相應處置［11,12］。

3.6 熟練掌握機械通氣技術 機械通氣可迅速糾正二氧化碳潴留、低氧血癥,對患者氧合狀況、通氣功能進行改善,減少氧耗,防止呼吸肌疲勞加劇,配合藥物治療,能夠取得良好的治療效果。機械通氣在有條件的醫院中已作為搶救的重要措施被廣泛應用。但沒有公認的最合適的機械通氣參數設置、模式標準,急診醫師往往多結合血氣分析進行調整,模式上也較多采用SIMV+PSV 通氣模式,主要還是根據患者病情進行設置。

綜上所述,重癥哮喘患者急診治療中行氣管插管機械通氣治療是較為有效的方法。治療過程中,應及時調整呼吸機參數,對患者病癥體征、動脈血氣的變化進行動態觀察,為患者選擇適當的通氣模式、參數,把握上機、拔管脫機時機,充分掌握氣管插管機械通氣適應證,是重癥哮喘治療成功的關鍵。