呼氣末正壓對機械通氣患者下腔靜脈變異度及血流動力學的影響

麥志偉 尚寶朋 李彥德 李志波

重癥監護室收治的患者常需進行機械通氣治療,PEEP 是臨床常用的功能設置［1,2］。但由于個體差異,不同個體對機械通氣會產生不同的血流動力學效應,對于健康個體和青年,其最大運動量主要受肌力和耐力限制,受CO和分鐘通氣量的影響較小,對于心血管功能受損患者,在患者能夠自主呼吸之前,可能出現因呼吸功能不全引起心血管應激反應,而機械通氣可能加重這一反應［3-5］。有研究顯示,給予患者機械通氣時,患者肺容量和胸內壓均會對血流動力學產生影響［6-8］。dIVC 可反映患者容量反應性,以評估患者對前負荷增多的耐受性。基于此,本次研究以本院進行機械通氣的48 例患者為例,探討不同PEEP 下患者dIVC 和血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年2 月于本院因呼吸衰竭進行機械通氣并需使用PICCO 進行血流動力學監測的患者48 例。納入標準：①所有患者均符合臨床機械通氣指征［9］；②患者均表現為臨床低容量負荷狀態；③患者無嚴重傳染病；④與患者溝通后自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重凝血功能障礙患者；②有動脈瘤、心臟瓣膜疾病等PICCO 監測禁忌者；③肺挫傷、肺大泡者。患者年齡50～75歲,平均年齡(63.62±8.34)歲；男25例,女23例。

1.2 方法 采用對比研究方法,給予全部患者深鎮靜鎮痛狀態下V-CMV 模式正壓通氣,將潮氣量(VT)控制在400～500 ml,PEEP 范圍0～15 cm H2O,支持頻率保持在18 次/min,吸入氧濃度為0.4。在VT 保持不變的情況下監測患者在不同水平PEEP(0、5、7、10、15 cm H2O)下的dIVC 及血流動力學。呼吸頻率維持在16～22 次/min。

1.3 觀察指標 ①采用超聲探測儀相控陣探頭以1～5 MHz 測量患者dIVC,患者取平臥位,將方向標志朝向頭部將探頭置于劍突下,在距右心房2 cm 左右位置,保持正常呼吸狀態分別在吸氣、呼氣末測量肝后下腔靜脈。測量3 次后取平均值,dIVC=［下腔靜脈(IVC)最大值-IVC 最小值］/IVC 最大值。②采用PICCO2(德國Pulsion)檢測儀應用部分重復呼吸法(NICO)監測不同PEEP 下的血流動力學指標(CI、CO、SVR)和心臟前負荷參數(SVV、PPV、GEDVI)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同PEEP 下血流動力學指標和dIVC 比較 與呼吸支持前比較,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP 下逐漸增加,SVR 逐漸降低,比較差異均有統計學意義(P<0.05)；7～15 cm H2O PEEP 下,CI、CO 逐漸降低,SVR逐漸增加,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。不同PEEP 下dIVC 變化幅度較小,比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同PEEP 下血流動力學水平和dIVC 比較(,n=48)

表1 不同PEEP 下血流動力學水平和dIVC 比較(,n=48)

注：與呼吸支持前對比,aP<0.05；與7 cm H2O PEEP 對比,bP<0.05

2.2 不同PEEP下心臟前負荷相關指標 在15 cm H2O PEEP 下SVV 顯著高于呼吸支持前,GEDVI 低于呼吸支持前,差異均有統計學意義(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 與呼吸支持前對比,差異無統計學意義(P>0.05)。GEDVI 隨著PEEP 升高降低,與PEEP 呈負相關。見表2。

表2 不同PEEP 下心臟前負荷相關指標(,n=48)

表2 不同PEEP 下心臟前負荷相關指標(,n=48)

注：與呼吸支持前對比,aP<0.05

3 討論

重癥監護室患者常需進行機械通氣治療,但由于患者創傷、感染、手術等可能導致有效循環血容量不足,患者血流動力學不穩定成為臨床常見體征［10-13］。有研究顯示,對血容量正常、機械通氣容量恒定患者在吸氣末、呼氣末保持一定PEEP 可以有效改善患者血流動力學,對于低血容量患者,血流動力學會隨PEEP升高發生變化［14-16］。本次研究結果顯示根據容量負荷試驗,在負壓容量反應下,dIVC 隨PEEP 變化較小,表明dIVC 可以在較低的PEEP 下受到的影響較小,這與周鴻麗等［17］、孫媛媛等［18］的研究結果一致。分析原因可能為：IVC 作為容量血管,具有管徑粗、管壁薄、順應性好等特點,與患者血容量具有一定的相關性。容量反應性可表示心臟將前負荷轉化為CO 的能力,當患者心功能處于上升階段時,CO 會明顯增加,血流動力學發生變化。血容量變化會引起IVC 內徑變化。當血容量不足時,下腔靜脈順應性較低,內徑縮小,dIVC上升,當血容量充足時,下腔靜脈順應性較高,內徑擴張,dIVC 下降。

本次研究結果顯示,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP范圍內顯著增加,SVR 顯著下降；在7～10 cm H2O PEEP 范圍內,CI、CO 下降,SVR 增加；與呼吸支持前相比,在15 cm H2O PEEP 下SVV 顯著升高,GEDVI 顯著下降,差異均有統計學意義(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 與呼吸支持前對比,差異無統計學意義(P>0.05)。GEDVI 隨著PEEP 升高降低,與PEEP 呈負相關。表明將PEEP 設置在適當范圍內可有效改善患者血流動力學,這與吳宇娟等［19］、王應瓊等［20］的研究結果一致。可能是因為CI、CO 可評定心功能動態變化,且受到血容量、機械通氣、血管活性藥物等多種因素影響,長期進行PEEP患者,易引起胸腔壓力增高,回心血量降低。合適的PEEP 可以使萎陷的肺泡、氣道擴張,提高順應性,改善通氣血流比例失調,同時PEEP 可改善跨肺壓和胸腔壓,對與心肺交互有關機制的動態容量反應性指標產生影響。在7～10 cm H2O PEEP 范圍時,可有效減少心臟衰竭患者的右心前負荷、左心室前負荷和肺毛細血管流量。血流動力學指標和心臟前負荷等指標在反映血流動力學的同時還可監測心功能,當血容量較低時,PEEP 會對心功能產生嚴重影響,同時會對循環系統產生一定的副作用,在進行機械通氣時應謹慎調節呼吸機參數,避免損傷心臟功能,以提高患者搶救的成功率。

綜上所述,患者dIVC 可準確反映血容量,不同PEEP 會對患者動態容量指標產生影響。7～10 cm H2O PEEP 可有效減少對血流動力學的影響,最大程度減少對心臟功能的損傷,有效提高危重患者搶救成功率。