脛骨遠端后側多向鎖定鋼板在旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療中的應用

王巨鵬

（天津市西青醫院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝關節骨折（Supination and external rotation ankle fracture）是踝關節損傷常見類型，以Ⅳ度損傷最為嚴重，可累及內踝、外踝及后踝，引發后遺創傷性關節炎等不良后果，嚴重影響著患者的踝關節功能[1，2]。切開復位內固定術是治療旋后外旋型踝關節骨折的主要方式，而鋼板固定是該方案中最為牢靠、方便的固定措施[3]；現以傳統管型鋼板最為常用，但此方案在Ⅳ度骨折的應用中易受后踝解剖位置的影響，固定效果有限[4，5]。因此，如何合理提高外旋型Ⅳ度踝關節骨折的內固定強度，是當前領域研究的重點課題。近年來，脛骨遠端后側多向鎖定鋼板已廣泛應用于踝關節骨折治療中，該方案優勢顯著，有利于術中復位固定，對患者踝關節功能的恢復具有積極意義[6，7]。本研究結合2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青醫院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者臨床資料，觀察脛骨遠端后側多向鎖定鋼板在旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青醫院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者，通過隨機數字表法分為對照組（53例）和觀察組（52 例）。納入標準：①經X 線、CT 檢查確診為旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折；②符合切開復位內固定治療指征；③病歷資料完整。排除標準：①手術禁忌證者；②開放性或陳舊性骨折患者；③凝血及肝腎功能障礙者；④惡性腫瘤者；⑤妊娠及哺乳期患者。對照組男30 例，女23 例；年齡22～57 歲，平均年齡（38.76±6.19）歲；左側27 例，右側26 例；致傷原因：扭傷41 例，運動傷7 例，車禍傷5 例；受傷至手術時間1～13 d，平均時間（6.42±2.25）d。觀察組男29 例，女23 例；年齡22～58 歲，平均年齡（38.58±6.22）歲；左側28 例，右側24 例；致傷原因：扭傷40例，運動傷8 例，車禍傷4 例；受傷至手術時間1～13 d，平均時間（6.28±2.30）d。兩組性別、年齡、患側、致傷原因、受傷至手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經院內倫理委員會批準，患者均知情且自愿參加。

1.2 方法 兩組患者均給予切開復位內固定治療。患者取平臥位，采用腰硬聯合麻醉，于踝關節后外側做切口，逐層切開，暴露下脛腓前聯合，將長短肌腱牽拉至后方，顯露骨折斷端，清理血凝塊后，在C 臂機輔助下整復骨折塊，并開展固定操作，具體方案如下。

1.2.1 對照組 采用傳統鋼板固定，將脛骨肌腱牽拉至外側，跟腱牽向內側，使后踝顯露，整復骨折斷端；采用克氏針臨時固定，取1/3 管型鋼板于腓骨后側固定，通過C 形臂X 線機透視確定其復位固定效果滿意后逐層縫合。

1.2.2 觀察組 應用脛骨遠端后側多向鎖定鋼板固定。將脛骨肌腱牽拉至外側，跟腱牽向內側，使后踝顯露，整復骨折斷端；采用克氏針臨時固定，隨后取大小適宜的脛骨遠端后側多向鎖定鋼板進行固定，鋼板遠、近端均以螺釘固定，通過C 形臂X 線機透視確定其復位固定效果滿意后逐層縫合。

1.3 觀察指標 比較兩組住院時間、骨折愈合時間、鍛煉開始時間、治療效果、美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分、并發癥情況（切口紅腫、外滲、感染、切口愈合不良、側滑、骨折畸形愈合）及生活質量。治療效果：①優：踝關節可正常活動，腫脹、疼痛、內翻等癥狀基本消失，可正常生活，無需他人輔助；②良：踝關節活動度明顯改善，癥狀明顯緩解，可正常生活，但需他人輔助；③差：未達以上標準。AOFAS 評分：包括疼痛、功能和自主活動情況、地面步行、踝-后足穩定性、足部對線等9 部分，共100 分，分數越高踝關節功能越好。生活質量[8]：采用健康調查簡表（SF-36）評定，包括軀體功能（10～30分）、生理職能（4～8 分）、總健康狀況（5～25 分）、生命力（4～24 分）、社會功能（2～10 分）、情感職能（3～6分）、心理健康（5～30 分），分數越高生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間、骨折愈合時間、負重開始時間比較 觀察組住院時間、骨折愈合時間、負重開始時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、骨折愈合時間、負重開始時間比較（±s）

表1 兩組住院時間、骨折愈合時間、負重開始時間比較（±s）

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療優良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組AOFAS 評分比較 觀察組術后3、6 個月AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AOFAS 評分比較（±s，分）

表3 兩組AOFAS 評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3 個月比較，#P＜0.05

2.4 兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率為3.85%（2/52），其中切口紅腫1 例、切口滲出1 例，經清創換藥后愈合；對照組并發癥發生率為18.87%（10/53），其中切口感染4 例、側滑3 例、切口愈合不良3 例。觀察組并發癥總發生率低于對照組（χ2=5.851，P=0.016）。

2.5 兩組生活質量比較 觀察組各項生活質量評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較（±s，分）

表4 兩組生活質量比較（±s，分）

3 討論

外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者多伴踝關節不穩等現象，若未盡快恢復其穩定性，易導致創傷性踝關節炎等并發癥的出現[9]。治療多選擇切開復位內固定，以達到復位固定目的。其固定方案多以傳統鋼板最為常用，但該方案遠端螺釘僅可固定單側骨皮質，可導致固定力量的減弱，對于外旋型Ⅳ度踝關節骨折而言，固定效果不夠理想[10]。而本研究所用的脛骨遠端后側多向鎖定鋼板是由頭部、桿部兩部分組成，不銹鋼材質，較接近人骨彈性模量，可有效減少應力遮擋。鋼板為低切跡設計，在關節周圍等軟組織覆蓋薄弱部位也具有較高適用性[11]。此外，多向鎖定鋼板屬于解剖型設計，可折彎塑形，其螺釘及梅花釘孔均依照多向、鎖定設計，鋼板固定后可產生“彈簧”效應，壓向骨面產生的彈性形變，對骨折端施壓，增強固定強度，同時對骨折部位保持持續的加壓作用，防止側滑發生[12，13]。采用脛骨遠端后側多向鎖定鋼板作為外旋型Ⅳ度踝關節骨折的內固定方案，有利于復位固定強度的改善，可促進術后功能鍛煉的早期開展，避免踝關節活動度的丟失[14，15]，優勢顯著。

本研究中觀察組住院時間、骨折愈合時間、負重開始時間均短于對照組（P＜0.05），提示脛骨遠端后側多向鎖定鋼板有助于縮短術后愈合時間，分析原因為鎖定鋼板方案的固定強度更高，為早期功能康復提供了良好條件，因而術后愈合恢復更快。此外，觀察組治療優良率高于對照組（P＜0.05），表明脛骨遠端后側多向鎖定鋼板的臨床應用效果更為理想，這與葉劍等[16]研究一致。觀察組術后3、6 個月AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05），提示鎖定鋼板方案可加快術后踝關節功能的恢復。分析認為普通鋼板固定效力多依賴于患者的骨密度情況，而多向鎖定鋼板固定效力與機體骨密度無明顯相關，限制條件較少，對粉碎骨折及骨質疏松等患者具有良好的固定作用[17]。鎖定鋼板遠端的2 枚單皮質螺釘固定效力等同于普通鋼板的3 枚螺釘，可見其固定強度更高，有利于術后功能訓練的盡早開展，由此提升其踝關節功能[18]。觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明多向鎖定鋼板在外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療中有較高安全性，與其低切跡設計及彈性加壓效應存在直接關聯，與于洋[19]觀點吻合。觀察組各項SF-36 評分均高于對照組（P＜0.05），表明多向鎖定鋼板對患者術后生活質量的改善具有積極作用。

綜上所述，脛骨遠端后側多向鎖定鋼板在外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療中有良好的固定作用，可縮短患者術后愈合時間，改善整體療效，加快踝關節功能的恢復，且并發癥少，利于術后生活質量的提升。