小兒腦癱流涎的發生機制及治療

楊 潔

（天津市靜海區醫院康復醫學科，天津 301600）

小兒腦性癱瘓（pediatric cerebral palsy）是指產前或新生兒時期中樞系統受損引起的非進展性疾病，其病變在腦，可累及四肢，多伴有智力缺陷、行為異常、感覺及運動功能障礙等，是小兒常見的中樞神經障礙綜合征[1]。流涎是小兒腦癱并發癥之一，具有較高的發病率，其唾液呈酸性，長期流涎可刺激皮膚，引起發紅、糜爛，甚至感染等情況。同時，流涎行為對其語言發育及吞咽功能也具有一定影響，不利患兒的身心健康及社會交往[2]。近年來，隨著腦癱流涎相關研究的不斷深入，該病癥的應對方案也呈多元化發展。本文現對小兒腦癱流涎的發生機制及康復治療進展進行闡述，旨在為該病的診治提供參考。

1 發生機制

小兒腦癱流涎的發生機制尚不明確，相較于正常兒童，其唾液分泌量并無增多。人體唾液主要來源于腮腺、下頜下腺與舌下腺三大唾液腺，而腦癱兒童在吞咽時通常無法協調舌頭、軟腭及面部肌肉，其唾液未能及時清除，易過度匯集導致流涎；此外，長期頭部向下姿勢、唇閉合不良、吞咽不充分以及吮吸手指等均是加重流涎的重要因素[3，4]。通常情況下，流涎與腦癱類型存在一定關聯，其中痙攣型四肢癱、不隨意運動型腦癱、混合型腦癱均是流涎較為嚴重的疾病類型[5]。

2 治療方法

2.1 康復訓練 康復訓練是腦癱患兒的基礎干預方案，包括頭部控制訓練、吞咽協調訓練、口部肌肉訓練及語言訓練等，均有一定的臨床效果[6-8]。通過頭部控制訓練糾正患兒頭部姿勢，提高其頭部控制能力，以此促進唾液吞咽，消除刺激因素。吞咽協調訓練主要包括鼓腮、伸舌、面部揉搓、咀嚼、冰刺激等訓練，口部肌肉訓練則主要為舌、口、唇功能的訓練，通過適當的反復練習提升患兒對自身口腔功能的運動及協調能力，防止唾液溢出口外。語言訓練可通過正確的發音練習，糾正患兒口型，緩解流涎問題。

2.2 藥物治療

2.2.1 肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX） 肉毒桿菌毒素是由肉毒桿菌在繁殖過程中產生的神經毒素蛋白，可阻斷乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）與其他突觸小泡中神經遞質的釋放；將其注射于人體下頜下腺及腮腺部位可減少唾液的產生，有助于流涎行為的改善[9]。目前，BTX 注射已成為治療流涎的常用方式，但其藥品種類、劑量及注射部位的選擇尚未形成統一標準，對其治療效果及毒副作用造成一定影響。李三松等[10]對不同劑量A 型肉毒毒素注射治療兒童流涎癥的效果進行了觀察，通過超聲儀引導將A 型肉毒毒素注射至患兒雙側腮腺及下頜下腺部位，不同劑量（10 U 與20 U）的治療效果相當，且不良反應較少。此外，Isaacson S 等[11]對B 型肉毒桿菌毒素治療流涎的效果進行了探究，結果顯示，相較于安慰劑，兩種劑量的B 型肉毒桿菌毒素均可有效減少唾液流量，但不同劑量見的效果無顯著差異。目前，有關各類內毒素產品之間的差異的報道少見，關于肉毒素A 是否優于肉毒素B、注射部位、理想劑量等方面的研究較少。但隨著影像學技術的不斷普及，超聲引導技術對BTX 注射方案的實施具有積極的輔助作用[12]。

2.2.2 膽堿能受體阻滯劑 人體支配唾液分泌的傳出神經主要為副交感神經纖維，當副交感神經興奮時可引起唾液分泌，同時伴有一定的唾液腺血管擴張情況，其遞質包括乙酰膽堿與血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）等[13]。基于此，采用膽堿能受體阻滯劑阻斷中樞膽堿受體，進而減少流涎。阿托品（atropinol）、東莨菪堿、山莨菪堿等均為臨床常用抗膽堿能藥物，對腦癱流涎癥狀的改善具有積極作用。其中阿托品是典型的M 膽堿受體阻斷藥，價格低廉，臨床療效好，但該藥物可影響全身毒蕈堿受體，進而引起不良反應。Scofano D 等[14]針對硫酸阿托品舌下滴注治療腦癱兒童流涎的療效進行了研究，結果顯示，患兒治療后的流涎影響量表評分顯著下降，效果顯著。東莨菪堿、山莨菪堿均屬于選擇性受體阻斷劑，對唾液腺抑制作用較強，但藥效維持時間較短，若劑量過大易引起心悸，煩躁不安等副作用，需要依據個體差異適量調整使用劑量[15]。此外，格隆溴銨（glycopyrrolate bromide）作為乙酰膽堿受體的競爭性抑制劑，可通過阻止受體刺激，減少唾液的產生，緩解流涎癥狀。該藥物半衰期長，且不通過血腦屏障，是當前最為常用的藥物之一[16]。而鹽酸苯海索（benzhexol hydrochloride）為中樞抗膽堿藥，對唾液分泌的抑制具有積極作用。以上藥物對流涎癥狀均具有較好的控制效果，但另有研究指出[17]，流涎患兒采用單一用藥治療容易伴有一定的復發風險，其用藥方案的選擇尚需進一步探究。

2.3 按摩 中醫認為廉泉、地倉、頰車等穴位周圍伴有豐富的神經分布，通過輕揉按摩，可提高口咽部的括約肌功能，進而增強吞咽能力。而按摩足三里、中脘、胃腧穴、脾腧穴等穴位，則具有調理臟腑陰陽的作用，可疏通經絡，促進氣血運行，調理患兒脾胃功能的同時，提高其機體免疫力[18]。邱麗漪[19]的研究對伴有語言障礙的腦癱患兒60 例行頭部按摩和手部按摩相結合的雙部按摩法，結果顯示雙部按摩法治療流涎的總有效率為96.00%，高于語言訓練治療的73.07%（P＜0.05），表明雙部按摩法對部分患兒的流涎癥狀有改善。

2.4 針灸

2.4.1 舌針“脾主涎”，即涎液的生成、代謝與脾密切相關，而脾氣通于口，主輸布散津，若脾運化失常，則易導致津液調攝異常，引起津液外流。同時，脾開竅于口，其經脈連于舌根，因此，脾的運化功能與舌密切相關[20]。神根、金津、玉液均屬舌部穴位，可作為臟腑氣血交會相連的樞紐，故，通過針刺該穴位可刺激相關神經，改善局部血液循環，提升其舌肌運動能力，發揮通經活絡、調暢氣血之功[21]。據鄧寧等[22]研究顯示，采用舌三針配合推拿治療小兒腦癱流涎的治療有效率可達96.7%，明顯高于僅推拿治療的患兒，療效顯著。

2.4.2 口周穴位針刺 脾胃屬土，土可克水，而口周為脾土所主，其中地倉乃倉廩之官。因此，地倉、頰車、下關等口周穴位是治療流涎之要穴，通過針灸刺激該穴可減少唾液的分泌，同時促進口咽括約肌功能的改善，提高吞咽頻率[23]。此外，廉泉作為任脈之穴，具有收引陰液的作用，該穴深部關聯下頜舌骨肌、舌肌及舌下神經等，針刺該處可促使舌下及舌咽神經興奮，同時增強吞咽肌群的收縮功能，具有利咽活絡之效。蔡莉君等[24]在腦癱流涎患者按摩治療的基礎上加用針灸治療，結果表明，針刺治療腦癱流涎療效確切，可顯著改善患者的吞咽功能及口運動功能。

2.4.3 頭部穴位針刺 語言2 區、語言3 區為大腦皮層各功能區的投射部位，通過針刺對應穴區，可刺激大腦皮質，改善腦組織器官的血液供應，緩解中樞神經受損導致的流涎癥狀。百會、上星、四神聰等均為常見頭部穴位，其中百會、上星屬督脈，而督脈入絡腦，四神聰則為頭部經外奇穴，通過以上穴位刺激，可共奏醒腦開竅、調神增智之效[25]。應丹丹[26]的研究報道顯示，頭針聯合康復訓練治療小兒腦癱獲得了顯著療效，該方案可改善患兒腦部血流狀態，對其運動及智力水平的提升具有重要作用。劉立席等[27]在口周穴位針刺的基礎上加刺百會與上星穴，結果顯示，聯合針刺下患兒大腦動脈血流速度的改善效果更為明顯。

2.5 低頻脈沖電刺激 低頻脈沖電刺激療法（low frequency impulse electrotherapy）是指應用頻率1000 Hz以下脈沖電流進行疾病治療的方式，對感覺及運動神經均具有較強的刺激作用；且低壓、低頻、可調性強，無明顯的電解作用，適用于中度流涎且認知較好的患兒[28]。賀媛等[29]對神經肌肉電刺激配合口肌訓練治療流涎的應用效果進行了探究，結果表明，神經肌肉電刺激配合口肌訓練可有效改善患兒的流涎癥狀，效果顯著。高珊等[30]研究顯示，在口腔功能訓練的基礎上，應用遠近配穴針刺法聯合吞咽神經肌肉電刺激治療小兒腦癱流涎療效確切，可提高患兒行為認知能力，增強其口唇、舌、咽部的肌肉感覺及運動協調性，進而改善患兒的吞咽功能，減少流涎癥狀。分析原因為神經肌肉電刺激設備的電極端多置于患兒頦下方，可刺激舌外附肌群、舌骨上肌肉及部分舌內附肌肉組織，促使咽部上抬。低頻電流可興奮大腦的高級運動中樞，強化中樞-咽喉傳導通路對吞咽動作的反饋，同時刺激外周神經，以此激活神經肌肉的運動終板，促使外周神經發生去極化，增強咽縮肌及環咽肌的被動收縮，進而改善其口咽括約肌及面部肌肌力，并興奮咽喉部肌肉，誘發吞咽反射，有效控制流涎[31]。

2.6 外科手術 外科手術的治療原則主要為減少唾液分泌與改變唾液流出方向，前者常用術式包括副交感神經離斷術、頜下腺切除術、導管結扎術等，后者則主要為頜下腺或腮腺導管開口咽后易位術等，適用于藥物及康復治療無效的嚴重流涎患兒。李彬等[32]對頸動脈交感神經網切除術治療腦癱患兒吞咽障礙及流涎癥狀的效果進行了觀察，結果顯示，頸動脈交感神經網切除術可改善腦癱患兒吞咽功能，減少流涎癥狀。此外，封志強[33]對雙側頸動脈鞘交感神經剝脫術結合迷走神經孤立術治療腦癱兒童流涎的效果進行了分析，結果顯示該方案療效顯著，起效時間短，具有較高的臨床應用價值。但手術作為一種侵入性治療方案，其創傷大，需承擔手術風險，且伴有一定的并發癥情況，需慎重選擇。

3 總結

流涎作為小兒腦癱疾病的常見并發癥之一，其發病機制尚不明確，多與吞咽功能異常、口運動功能障礙及口咽括約肌功能不全等原因有關。基于此，臨床可選擇適宜的治療方案進行干預。現階段，康復訓練、藥物治療、按摩、針灸、低頻脈沖電刺激及外科手術均是治療腦癱流涎的可行方案；其中，康復訓練、按摩、低頻脈沖電刺激可作為該病治療的普適手段，針對上述方法均無法改善的患兒，則可進一步選擇藥物、針灸、手術等方式進行治療，提升其臨床療效的同時，保證患兒的治療安全。