超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯對老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響

錢 慶，王 亮，夏書江，張慶梅

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

隨著人口老齡化的加速，老年人髖部骨折的發(fā)病率已居我國老年人群骨折的第1 位，且呈顯著上升趨勢[1]。髖部骨折后需盡快進(jìn)行手術(shù)治療[2]。術(shù)后劇烈的疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷影響患者睡眠質(zhì)量，良好的睡眠會促進(jìn)患者恢復(fù)，而睡眠質(zhì)量下降會給患者帶來一些不良影響。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案包括髂筋膜間隙阻滯（FICB）及股神經(jīng)阻滯等[3]。但有研究顯示[4]，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果不完善，這可能與其對閉孔神經(jīng)阻滯不全有關(guān)。髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯（PENG）主要用于治療因不同病因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疼痛患者[5]，本研究評價(jià)了PENG 的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及其對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2020 年1 月-12 月的骨科髖部骨折患者共90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 三組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～85 歲，體重45～75 kg，身體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、神經(jīng)病史，麻醉藥過敏史，嚴(yán)重肝腎疾病及凝血功能障礙史，嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)性疾病，心電圖嚴(yán)重竇性心動過緩和Ⅱ度及以上傳導(dǎo)阻滯。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號202001-kyxm-02），與患者及家屬簽署知情同意書。三組年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。

表1 三組患者一般情況比較（n，±s）

表1 三組患者一般情況比較（n，±s）

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓（Ect－CO2）和心率；檢查呼吸機(jī)，給予患者面罩吸氧，開放外周靜脈通路，持續(xù)給患者吸氧，用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15～0.3 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待肌松完全起效，麻醉平穩(wěn)后進(jìn)行氣管插管，氣道建立后，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣控制潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，氣道壓力控制在25 cmH2O 以下，維持EctCO235～45 mmHg。氧流量維持在2 L/min。術(shù)中用輸液泵進(jìn)行麻醉維持，維持用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1.0 g）4～12 mg/（kg·h）。A 組患者不做處理直接進(jìn)行手術(shù)。B 組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PENG，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾后進(jìn)行超聲探測，將低頻超聲探頭放置在髂前下棘上，對準(zhǔn)恥骨支，識別髂恥骨隆起、股動脈、髂腰肌、恥骨。從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，將針尖置于腰大肌肌腱后方和恥骨后支之間的肌筋膜平面上，單次注入0.25%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 ml）30 ml[6]。C組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FICB，患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3 交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm處作為穿刺點(diǎn)，超聲在高頻探頭下辨別股動脈、股神經(jīng)、髂筋膜，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針達(dá)到髂筋膜間隙后，注入0.25%羅哌卡因30 ml[4]。然后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中按需追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。所有操作均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。手術(shù)結(jié)束后帶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)入復(fù)蘇室。鎮(zhèn)痛泵配方均為舒芬太尼50 μg+凱紛（武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 ml∶50 mg）100 mg+阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113055，規(guī)格：1 ml∶10 mg）10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)中阿片類藥物使用量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況；②比較不同時(shí)間[術(shù)前1 天（T0）、術(shù)后1 天（T1）、術(shù)后3天（T2）、術(shù)后7 天（T3）、術(shù)后2 周（T4）、術(shù)后1 個(gè)月（T5）]疼痛評分、術(shù)后恢復(fù)情況及睡眠質(zhì)量。疼痛評分采用靜息視覺模擬評分法（VAS），評分越高，疼痛越劇烈。術(shù)后恢復(fù)情況采用康復(fù)質(zhì)量評分量表-15（QoR-15）評估（評分越高，恢復(fù)情況越好）。睡眠質(zhì)量使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）及阿森斯失眠自評量表（AIS）評估（評分越高，睡眠情況越差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組靜息VAS 評分比較 B 組、C 組T1、T2 的靜息VAS 評分均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組T0、T3、T4、T5 時(shí)靜息VAS 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組靜息VAS 評分比較（±s，分）

表2 三組靜息VAS 評分比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＞0.05

2.2 三組首次下床時(shí)間和術(shù)中阿片藥物用量比較 A組、C 組首次下床時(shí)間長于B 組，與A 組比較，B 組和C 組術(shù)中阿片藥物用量均少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組術(shù)后首次下床時(shí)間和術(shù)中阿片用量比較（±s，mg）

表3 三組術(shù)后首次下床時(shí)間和術(shù)中阿片用量比較（±s，mg）

注：與A 組比較，aP＜0.05，cP＞0.05；與C 組比較，bP＜0.05；與A 組比較，eP＜0.05；與C 組比較，dP＞0.05

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

2.4 三組QoR-15 比較 B 組T1、T2、T3、T4、T5 的術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于A 組和C 組，三組T0 時(shí)恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組患者的康復(fù)質(zhì)量評分量表-15 的比較（±s，分）

表5 三組患者的康復(fù)質(zhì)量評分量表-15 的比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05，cP＞0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.5 三組匹茲堡睡眠質(zhì)量比較 T1、T2、T3 時(shí)B 組和C 組睡眠質(zhì)量優(yōu)于A 組，B 組T1、T2 時(shí)優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組T0、T4、T5 時(shí)睡眠質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組匹茲堡睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

表6 三組匹茲堡睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.6 三組阿森斯失眠自評量表評分比較 B 組和C組T1、T2 時(shí)患者失眠自評量表評分均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組T0、T3、T4、T5 時(shí)失眠自評量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組阿森斯失眠自評量表的比較（±s，分）

表7 三組阿森斯失眠自評量表的比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＞0.05

3 討論

術(shù)后睡眠障礙是指手術(shù)后睡眠的時(shí)間和質(zhì)量異常，睡眠和覺醒節(jié)律性交替出現(xiàn)紊亂[7，8]。骨科髖部骨折手術(shù)的創(chuàng)傷較大，超過50%的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期中出現(xiàn)了失眠癥狀，患者疼痛越劇烈，睡眠質(zhì)量越差，可能與內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)有關(guān)[9-11]。疼痛引起了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致褪黑素生成降低，褪黑素有抗炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)睡眠的作用[12，13]，患者睡眠質(zhì)量下降，而睡眠障礙會損害內(nèi)源性疼痛抑制功能，導(dǎo)致疼痛加劇。手術(shù)外傷和術(shù)后疼痛會加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，引起外周感覺和中樞痛覺神經(jīng)元敏感，導(dǎo)致疼痛加重，患者快動眼睡眠消失，深睡眠明顯減少[14]。因此，骨科患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響了自身的睡眠質(zhì)量。睡眠和疼痛之間的關(guān)系是雙向的[15]，睡眠缺失增加了機(jī)體對疼痛的敏感性，導(dǎo)致患者痛覺敏感度升高和疼痛閾值下降、因此在疼痛和睡眠障礙之間形成一個(gè)惡性循環(huán)[16]。睡眠障礙導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低、內(nèi)分泌發(fā)生紊亂而延遲術(shù)口及骨折處愈合，延長患者的康復(fù)時(shí)間。此外，還影響患者心理健康，患者易煩躁焦慮，甚至在老年患者中影響更大。有研究表明[17]，睡眠障礙會導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。相反，高質(zhì)量睡眠能促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，利于疾病轉(zhuǎn)愈，是骨科患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)[18]。

目前多采用FICB 聯(lián)合電子鎮(zhèn)痛泵作為髖部骨折的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。但這些鎮(zhèn)痛方法多鎮(zhèn)痛效果不全。這是由于髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配前后部分不同，髖關(guān)節(jié)的感覺纖維主要分布在髖關(guān)節(jié)囊的前部，而關(guān)節(jié)囊的前側(cè)受股神經(jīng)分支支配，前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，有53.8%的病例會出現(xiàn)副閉孔神經(jīng)支配，其支配范圍是髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)[19]。FICB 對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯效果全面，但對閉孔神經(jīng)阻滯效果略差[20]。PENG 阻滯范圍包括股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)及副閉孔神經(jīng)，將其用于髖關(guān)節(jié)囊疼痛的患者，取得了良好的阻滯效果。

本研究中PENG 和FICB 術(shù)后1 天、3 天靜息VAS 評分均低于單純?nèi)椋弁匆话阍谛g(shù)后6 h 麻醉開始消退至術(shù)后24 h 內(nèi)最強(qiáng)烈，24 h 后強(qiáng)度逐漸緩解，可見PENG 和FICB 在術(shù)后前3 d 均有良好的鎮(zhèn)痛效果，而在術(shù)后7 天、2 周、1 個(gè)月VAS 評分比較無明顯差異，這可能與局麻藥的維持作用時(shí)間有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用PENG 的患者較另外兩組下床時(shí)間更早，可能因其髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的股神經(jīng)纖維供應(yīng)結(jié)構(gòu)不受該阻滯的影響[21]，患者保留了股四頭肌的力量，能夠提前下床活動。術(shù)后早期下床促進(jìn)了肌肉收縮和血液循環(huán)，加速新陳代謝，可以預(yù)防下肢靜脈血栓、促進(jìn)患者肺部功能和消化功能的恢復(fù)[22]，加速患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，與單純?nèi)楸容^，兩種神經(jīng)阻滯組都減少了術(shù)中阿片類藥物的用量，有助于實(shí)現(xiàn)低阿片類藥物麻醉模式，更有利于術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后痛敏反應(yīng)的抑制。三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明可視化超聲技術(shù)的應(yīng)用極大的避免了由于穿刺引起的局麻藥中毒、穿刺部位血腫等不良事件。本研究中還發(fā)現(xiàn)，采用PENG 的患者在術(shù)后觀察的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)情況均較另兩組好，主要因?yàn)镻ENG 減輕了患者術(shù)后疼痛的同時(shí)保留了肌力，幫助患者早期下床活動，術(shù)后早期下床可以加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，符合ERAS 理念。

PSQI 和AIS 評分量表能準(zhǔn)確反映治療效果，廣泛應(yīng)用于評價(jià)治療前后睡眠的改善情況。本研究采用此評分對患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，在PSQI 評分結(jié)果中，三組術(shù)后1、3 天的睡眠質(zhì)量依次是PENG 組＞FICB 組＞全麻組，術(shù)后7 天PENG 與FICB 差別不明顯，但均優(yōu)于單純?nèi)椤Ｔ贏IS 評分結(jié)果中，在術(shù)后1 天、3 天的睡眠質(zhì)量比較，PENG 與FICB 差別不明顯，但也均優(yōu)于單純?nèi)椤ＨM在術(shù)前1 天、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)睡眠的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能是髖部骨折處神經(jīng)傳導(dǎo)被局麻藥完全阻滯后，患者因手術(shù)和創(chuàng)傷所致疼痛明顯減輕。因此神經(jīng)阻滯組在術(shù)后1 天和3 天的睡眠情況均較單純?nèi)楹茫@也與VAS 評分結(jié)果相一致。PSQI 量表評價(jià)中，PENG 在術(shù)后1 天、3 天較FICB 睡眠好，可能與采用PENG的患者術(shù)后提前下床活動，恢復(fù)速度較另兩組快有關(guān)。但在AIS 量表評價(jià)中，此差異卻并不明顯，其是否是由于研究的樣本量較小，對研究結(jié)果造成了一定影響，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，PENG 阻滯在緩解患者的術(shù)后疼痛的同時(shí)，還減少了術(shù)中阿片類藥物的使用，使患者提前下床活動，促進(jìn)患者康復(fù)。優(yōu)化了患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量。